Hlavní / Tlak

Příčiny, příznaky a léčba polyneuropatie dolních končetin - jaký je rozdíl mezi diabetickými, alkoholickými a jinými formami nemoci

Tlak

Polyneuropatie je řada nemocí, jejichž příčiny se mohou lišit, ale jejich společnou charakteristikou je narušení normálního fungování periferního nervového systému a jednotlivých nervů, ale ve velkém počtu v celém těle.

Často ovlivňuje paže a nohy, projevuje se symetrickým snížením výkonu svalů, zhoršeným krevním oběhem v postižené oblasti a snížením citlivosti. Nohy trpí touto chorobou nejvíce..

Klasifikace nemocí

Polyneuropatie dolních končetin je rozdělena do čtyř typů a každý z nich má zase své poddruhy.

Pro převládající poškození vláken

Všechna nervová vlákna jsou rozdělena do tří typů: smyslová, motorická a autonomní. Když je každý z nich postižen, objeví se různé příznaky. Dále zvažujeme každý z typů polyneuroglií:

  1. Motor (motor). Tento druh je charakterizován svalovou slabostí, která se šíří zdola nahoru a může vést k úplné ztrátě pohyblivosti. Zhoršení normálního stavu svalů, které vede k jejich odmítnutí pracovat a častému výskytu záchvatů.
  2. Senzorická polyneuropatie dolních končetin (citlivá). Charakteristické jsou bolestivé pocity, švy, silné zvýšení citlivosti, a to i při mírném dotyku na chodidle. Existují případy snížené citlivosti.
  3. Vegetativní. V tomto případě dochází k velkému pocení, impotenci. Problémy s močením.
  4. Smíšené - zahrnuje všechny příznaky výše uvedeného.

Na porážce buněk nervových struktur

Nervové vlákno sestává z axonů a myelinových pochev obklopujících tyto axony. Tento druh je rozdělen do dvou poddruhů:

  1. V případě destrukce axiálních pouzder myelinu probíhá vývoj rychleji. Senzorická a motorická nervová vlákna jsou ovlivněna více. Vegetativní jsou mírně zničeny. Jsou ovlivněny proximální i distální sekce.
  2. Axonální postavy v tomto vývoji postupují pomalu. Vegetativní nervová vlákna jsou narušena. Svaly rychle atrofují. Distribuce začíná distálním.

Lokalizací

Lokalizací jsou:

  1. Distální - v tomto případě jsou zasaženy nejvzdálenější oblasti nohou.
  2. Proximal - ovlivňuje části končetin, které jsou umístěny výše.

Důvod výskytu

Důvodem jsou:

  1. Dysmetabolický. Vyvíjí se v důsledku narušení procesů v nervových tkáních, které je vyvoláváno látkami produkovanými v těle následně některými chorobami. Jakmile se tyto látky objeví v těle, začnou se tyto látky transportovat krví.
  2. Toxická polyneuropatie dolních končetin. Vyskytuje se s použitím toxických látek, jako je rtuť, olovo, arsen. Často se projevuje

Fotografie ukazuje, jak alkohol ničí nervové buňky a způsobuje polyneuropatii dolních končetin.

užívání antibiotik, ale nejčastějším typem polyneuropatie je alkohol.

  • V případě alkoholové polyneuropatie dolních končetin se objevují následující příznaky: zvýšená bolest, oslabená schopnost pohybu v nohou, zhoršená citlivost. Rychlý nástup trofeje ve svalech.
  • Diabetická polyneuropatie dolních končetin. Vyskytuje se u lidí trpících cukrovkou po dlouhou dobu, zahrnující 5 až 10 let. Projevuje se ve formě takových příznaků: zhoršená citlivost, skvrny se objevují na kůži, pálení v nohou.
  • Primární a sekundární

    1. Primární polyneuropatie zahrnuje dědičné a ideopatické druhy. Toto je nemoc, jako je syndrom Guillain-Barré..
    2. Sekundární je polyneuropatie způsobená otravou, metabolickými poruchami, infekčními chorobami.

    Příčiny onemocnění

    Toto onemocnění se může vyskytnout z několika důvodů, ale není vždy možné je přesně určit. Polyneuropatie dolních končetin má tyto hlavní příčiny:

    • zděděné příčiny;
    • problémy s imunitním systémem, které se objevují v důsledku zhoršeného fungování těla;
    • různé typy nádorů;
    • nedostatek vitamínů v těle;
    • užívání drog zbytečně nebo ne podle pokynů;
    • narušení endokrinních žláz;
    • problémy s ledvinami a játry;
    • infekce způsobující procesy, které způsobují zánět v periferních nervech;
    • otravu tělem nejrůznějšími látkami.

    Příznaky nemoci

    Když dojde k onemocnění, motorická a senzorická vlákna se zhoršují. V tomto případě se objevují následující příznaky polyneuropatie dolních končetin:

    • částečná necitlivost nohou;
    • otok dolních končetin;
    • výskyt pocitů bolesti;
    • šicí pocity;
    • svalová slabost;
    • zvýšená nebo snížená citlivost.

    Diagnostické techniky

    Diagnóza je analýzou nemoci a jejích příznaků, přičemž se odstraňují nemoci, které mohou vyvolat podobné příznaky.

    Přitom by měl lékař pečlivě prozkoumat všechny vnější známky a změny, zjistit od pacienta, zda jeho bezprostřední rodina měla stejné onemocnění.

    Polyneuropatie je diagnostikována také pomocí různých postupů:

    • biopsie;
    • ultrazvuková diagnostika vnitřních orgánů;
    • vyšetření mozkomíšního moku;
    • Rentgenové vyšetření
    • krevní chemie;
    • studium rychlosti, se kterou reflex prochází nervovými vlákny;
    • studium reflexů.

    Diagnóza diabetické polyneuropatie

    Patologické ošetření

    Léčba polyneuropatie dolních končetin má své vlastní charakteristiky. Například léčba diabetické polyneuropatie dolních končetin nebude v žádném případě záviset na odmítnutí alkoholu, na rozdíl od alkoholové formy onemocnění.

    Léčebné funkce

    Polyneuropatie je onemocnění, které se nevyskytuje samo o sobě.

    Při prvních projevech jeho příznaků je tedy třeba okamžitě určit příčinu jejího výskytu..

    A teprve poté odstraní faktory, které to vyprovokují. Léčení polyneuropatie dolních končetin by tedy mělo být komplexní a mělo by být zaměřeno především na odstranění samého kořene tohoto problému, protože jiné možnosti nebudou mít žádný účinek.

    Drogová terapie

    V závislosti na typu onemocnění se používají následující léky:

    • v případě závažného onemocnění je předepsán methylprednisolon;
    • při silné bolesti jsou předepsány analgin a tramadol;
    • léky, které zlepšují krevní oběh v cévách v oblasti nervových vláken: vasonit, trinthal, pentoxifylin.
    • vitaminy, výhodná je skupina B;
    • léky, které zlepšují proces získávání tkáňových živin - mildronát, piracetam.

    Fyzioterapie

    Terapie tohoto onemocnění je poměrně složitý proces, který trvá dlouhou dobu..

    Zejména pokud je polyneuropatie způsobena její chronickou nebo dědičnou formou. Začíná to po léčbě drogami.

    Zahrnuje tyto postupy:

    • masoterapie;
    • expozice magnetickým polím na periferním nervovém systému;
    • stimulace nervového systému pomocí elektrických spotřebičů;
    • nepřímé účinky na orgány.

    V případě, že je organismus ovlivněn toxickými látkami, například pokud má pacient alkoholickou polyneuropatii dolních končetin, měla by být léčba provedena pomocí čištění krve pomocí speciálního přístroje.

    Léčení Fitness

    Musí být předepsán LFK s polyneuropatií dolních končetin, která umožňuje udržovat svalový tonus.

    Komplikace nemoci

    Nedoporučuje se zahájit proces nemoci a způsobit komplikace.

    Jinak se může stát chronickým a přinést spoustu problémů. V případě, že jste se z tohoto onemocnění nezotavili, může to vést k tomu, že přestanete cítit vaše dolní končetiny, svaly se stanou hrozným tvarem a v důsledku toho můžete ztratit schopnost pohybu.

    Předpověď

    Pokud je léčba zahájena včas, je prognóza velmi příznivá. Existuje pouze jedna výjimka - léčba chronické polyneuropatie. Je nemožné se této choroby úplně zbavit, ale existují způsoby, jak snížit závažnost jejího průběhu.

    Preventivní opatření

    Chcete-li vyloučit možnost výskytu nemoci, jako je polyneuropatie, musíte dodržovat řadu doporučení a předpisů..

    Jsou spojeny s opatřeními, která mohou varovat před možným poškozením a narušením periferního nervového systému.

    Toto jsou následující doporučení:

    1. Je nutné odstranit alkohol z vašeho života.
    2. Při práci s toxickými látkami je nezbytné používat ochranné přípravky, aby se zabránilo jejich vniknutí do těla..
    3. Doporučujeme sledovat kvalitu produktů, které konzumujete, protože v případě otravy těmito produkty začíná proces destrukce a narušení normálního fungování nervových vláken. To znamená rozvoj polyneuropatie..
    4. Mělo by být pečlivě sledováno, jaké dávky užíváte léky, a v žádném případě byste je neměli používat zbytečně. Je vhodné striktně dodržovat pokyny lékaře, a nikoli samoléčit.
    5. Při detekci infekčních nebo virových onemocnění je nezbytné přijmout opatření. Naléhavě je třeba navštívit lékaře a nezačínat tato onemocnění, což může být příčinou rozvoje polyneuropatie..

    Polyneuropatie zpravidla neexistuje.

    Pokud ji však objevíte, měli byste okamžitě vyhledat lékaře, čímž budete moci výrazně snížit míru vývoje nemoci a dobu rehabilitace. Spočívá v návštěvě fyzioterapeutické místnosti a terapeutických masáží..

    I když trpíte jakýmkoli onemocněním, musíte o tom okamžitě informovat lékaře, a ne se samoléčbou, protože nemůžete určitě znát příznaky tohoto onemocnění, zaměnit ho s jiným a zahájit léčbu..

    A v zásadě je jednodušší vypořádat se s nemocí, která se teprve začíná rozvíjet, než s dlouhodobým onemocněním, které pak může nakonec vést ke všem komplikacím..

    Video: Diabetická polyneuropatie dolních končetin

    Jak diagnostikovat polyneuropatii sami? Jaká je zvláštnost diabetické formy nemoci. Proč jsou nervy ztraceny?

    Diabetická polyneuropatie dolních končetin. Léčba, drogy, masti, zotavení, příznaky

    Diabetická polyneuropatie dolních končetin je onemocnění, které se vyvíjí na pozadí diabetes mellitus. Je ovlivněn nervový systém lidského těla.

    Je nutná kompletní lékařská diagnostika a správné ošetření. Léky předepisuje lékař po obdržení výsledků vyšetření. S touto nemocí se sami nezbavte, mohou být vyvolány vážné následky.

    Druhy onemocnění

    Diabetická polyneuropatie je charakterizována poškozením autonomního nervového systému.

    V medicíně se rozlišují tyto typy nemocí:

    TitulPopis
    MotorToto onemocnění je charakterizováno svalovou dystrofií, kdy pacient ztrácí schopnost pohybu..
    SmyslovéPatologie vyvolává zvýšení bolesti nebo úplnou ztrátu hmatového pocitu v nohou.
    Distální (smyslový motor)Nemoc vyvolává smrt nervových vláken, což má za následek úplnou ztrátu citlivosti nohou a paží.
    AlkoholDruh patologického stavu nohou, kdy se na pozadí zneužívání velkého množství alkoholu objevují poruchy nervového systému. Člověk si stěžuje na pálení a mravenčení v nohou. Syndrom bolesti, svalová slabost jsou také znepokojující, končetiny periodicky znecitlivují.

    Postupně progresivní patologické procesy vedou ke zhoršení motorické funkce. Člověk ztrácí schopnost pohybu.

    Fáze a stupně

    Diabetická polyneuropatie dolních končetin (léčba, léky jsou vybírány v závislosti na stavu pacienta a stupni vývoje patologických procesů) stanoví některá stadia vývoje:

    TitulPopis
    I fázeNeexistují žádné charakteristické výrazné příznaky. Při preventivní prohlídce je možné diagnostikovat patologii během lékařské diagnostiky. Člověk má vibrace, práh citlivosti klesá. Pokud určíte onemocnění v rané fázi, účinnost léčby je vysoká.
    II fázePatologický stav je charakterizován periodickou bolestí v dolních končetinách. Častou příčinou jsou zranění, přetížení a svalové napětí. V některých situacích je ve druhé fázi pozorována krátká necitlivost horních končetin. Člověk si stěžuje na obecně špatné zdraví, těžkost v nohou. Včasná terapie nejen zmírní příznaky nemoci, ale také zamezí vážným následkům.
    III. FázeDiabetická polyneuropatie ve třetím stádiu je doprovázena necitlivostí dolních končetin. Citlivost na vnější podněty je také snížena. Na některých místech se na těle objevují kožní vyrážky nebo trofické vředy..

    Léčba je nutná v jakékoli fázi vývoje patologických procesů. Je důležité nezdržovat návštěvu endokrinologa u lékaře a vyšetřit rychleji.

    Příznaky

    Bez ohledu na typ onemocnění vyvolávají patologické procesy následující klinické příznaky:

    TitulSymptomatologie
    Citlivé poruchy
    • strach ze silné bolesti;
    • objevuje se obecná slabost;
    • zvýšená citlivost na změny teploty.
    Motorické poruchy
    • dochází ke křečím;
    • třes dolních končetin;
    • vyvíjejí se atrofické procesy ve svalech.
    Vegetativní změny
    • oteklé nohy;
    • pokles krevního tlaku;
    • objeví se tachykardie;
    • rozrušená stolička;
    • u mužů je účinnost narušena.

    Patologické procesy také vyvolávají specifické příznaky nemoci:

    • poruchy řeči;
    • únik moči;
    • zraková ostrost klesá;
    • reflex polykání je přerušen;
    • existují sexuální poruchy.

    Porážka velkých nervových vláken způsobuje patologické změny ve velkých a malých kloubech. Lehký dotyk vyvolává silnou bolest. Rovněž je narušena rovnováha a zvyšuje se citlivost kůže na dolních končetinách.

    Důvody pro vzhled

    Diabetická polyneuropatie dolních končetin (léčba, léky jsou vybírány lékařem endokrinologem po diagnóze) se nejčastěji vyvíjí na pozadí porušování hladiny cukru v krvi.

    K rozvoji patologických procesů však přispívá řada faktorů:

    • chemická otrava;
    • užívání určitých léků;
    • obezita;
    • avitaminóza;
    • vysoký cholesterol;
    • onkologická onemocnění;
    • podvýživa;
    • špatné návyky (alkohol, cigarety);
    • ischémie;
    • cirhóza jater;
    • doprovodná onemocnění cév dolních končetin.

    K poškození nervového systému také dochází, pokud pacient neléčil diabetes nebo nebyla zvolena terapie nesprávně. Ohroženi jsou lidé starší 45 let.

    Diagnostika

    Stanovení přesné diagnózy pomůže endokrinologovi lékaře. Specialista s podezřením na diabetickou polyneuropatii předepisuje pacientům neurologické studie, během nichž se používají určité nástroje:

    TitulPopis
    MonofilamentVyhodnocuje se hmatová citlivost v postižené oblasti..
    VidličkaStanoví se citlivost postižené tkáně na vibrace..
    Neuro-typ (neurologická jehla)Diagnostická metoda, která umožňuje určit citlivost na bolest.
    Typ-termínStudie nám umožňují vyhodnotit teplotní citlivost postižených oblastí těla.
    KladivoNástroj, kterým lékař určuje reflexy šlach.
    Laboratorní výzkum
    • je stanovena hladina cholesterolu a lipoproteinů;
    • množství glukózy;
    • hladina inzulínu.
    Instrumentální diagnostika
    • elektrokardiogram (EKG);
    • ultrazvukové vyšetření (ultrazvuk) srdce;
    • zobrazování magnetickou rezonancí (MRI);
    • elektroneuromyografie;
    • biopsie.

    Kromě toho se provádějí laboratorní testy krve a moči, jejichž výsledky ukážou celkový stav těla.

    Je důležité rozlišit diabetickou polyneuropatii dolních končetin, protože patologie je doprovázena řadou příznaků podobných projevům jiných nemocí (nedostatek vitamínů, infekce těla, alkoholismus, onkologie, poškození štítné žlázy).

    Kdy navštívit lékaře

    Pacienti, kterým byla diagnostikována cukrovka, musí být neustále sledováni endokrinologem, protože diabetická polyneuropatie se jeví jako komplikace. Je důležité podrobit se vyšetřování a léčbě všech závažných porušení. Neměli byste užívat léky ani používat lidové léky sami, můžete zhoršit své zdraví.

    Prevence

    Diabetická polyneuropatie dolních končetin (léčba, léky předepsané lékařem endokrinologem, s ohledem na stav osoby) se často vyskytuje proti diabetes mellitus.

    Aby se snížilo riziko jeho vývoje, doporučuje se pacientům dodržovat jednoduchá preventivní pravidla:

    • vzdát se špatných návyků (zneužívání alkoholu, drog, tabákových výrobků, kofeinu);
    • monitorovat ukazatele krevního tlaku;
    • Cvičení
    • sledovat hladiny glukózy v krvi;
    • dodržovat režim práce a odpočinku (oslabené tělo po stresu, nedostatek spánku a únava uprostřed nemohou odolávat patologickým procesům);
    • kontrolovat tělesnou hmotnost, zbavit se dalších liber;
    • neustále procházet preventivním vyšetřením a vyšetřením lékařem, aby bylo možné včas zjistit vývoj doprovodných nemocí a zahájit léčbu;

    Je důležité dodržovat zdravý životní styl, jíst správně a cvičit, chodit více na čerstvý vzduch. Pijte vitamínové komplexy, lékařské úkony koordinujte s lékařem.

    Léčebné metody

    Správná a účinná terapie je vybrána endokrinologem na základě výsledků získaných po lékařské diagnóze. Je nemožné se úplně zbavit diabetické polyneuropatie dolních končetin. Komplexní léčba umožní zpomalit patologické procesy a zabránit vážným komplikacím.

    Léky

    Lékař vybírá léky pro pacienta s přihlédnutím k jeho stavu, individuálním charakteristikám těla a stupni rozvoje diabetické polyneuropatie dolních končetin. Je důležité dodržovat léčebný režim a dávkování, protože mnoho léků vyvolává vedlejší účinky.

    Skupina lékůTitulaplikace
    AntidepresivaAmitriptylin, duloxetinLék se předepisuje perorálně po jídle nebo během jídla. Dávkování pro dospělé je 50-125 mg 2-3krát denně, vzhledem k stavu pacienta. Průběh léčby trvá 2-4 týdny.
    AntikonvulzivaPregabalin, karbamazepinLék se užívá perorálně v dávce 150-600 mg denně 2-3krát. Průběh léčby závisí na stavu osoby v průměru 7 dní.
    AnalgetikaTargin, TramadolTento léčivý přípravek se užívá ráno a večer v dávce 10 mg / 5 mg oxykodon hydrochloridu / naloxon hydrochloridu.
    AntioxidantyNeyrolipon, ThiogammaLék se podává intravenózně. Dávkování pro dospělé je 600 mg denně. Průběh léčby trvá 2-4 týdny.
    Nesteroidní protizánětlivé lékyIbuprofen, NimesulideTento léčivý přípravek se užívá s jídlem, omývá se vodou, 400–600 mg 2-3krát denně.
    Cévní přípravkyActoveginDospělým se doporučuje užívat 1-2 tablety 3krát denně před jídlem. Lék není žvýkán, omýván dostatečným množstvím vody. Průběh léčby trvá 4-6 týdnů.

    Pacientům jsou navíc předepsány vitamínové komplexy k udržení imunity (Milgamma, Benfotiamine). Se zvýšenou pravděpodobností připojení k sekundární infekci lékař předepisuje antibakteriální látky.

    Lidové metody

    V komplexní terapii se používají předpisy pro léčitele a léčitele při diabetické polyneuropatii dolních končetin. Je důležité zvážit kontraindikace, pravděpodobnost alergické reakce, individuální citlivost na použité složky. Před použitím tradiční medicíny je proto nutné se poradit s lékařem.

    Účinná opatření:

    TitulReceptaplikace
    Clay komprimovatSmíchejte ve stejných částech modrý jíl a vodu.Výslednou hmotu položte na postiženou oblast a nechte úplně uschnout. Průběh terapie poskytuje 14 procedur. Jíl podporuje regeneraci nervových vláken, zvyšuje se také citlivost na receptory..
    OdvarSmíchejte stejné proporce heřmánku a kopřivy (po 1 polévkové lžíci). Přidejte 200 ml horké vody. Výsledná hmota se vloží do vodní lázně, zahřívá se po dobu 15 minut. Cool a napětí.Hotový produkt se doporučuje vzít 1 polévková lžíce. 3krát denně po dobu 2 měsíců.
    MěsíčekNalijte květiny rostliny horkou vodou (400 ml). Trvejte na výsledném roztoku po dobu 2-3 hodin, pak jej namažte a hotový produkt vezměte dovnitř.Doporučené dávkování pro dospělé je 0,5 lžíce. 4krát denně. Lék se užívá před jídlem..
    TermínyRozemelte mixérem nebo mlýnkem na maso 1 kg datlí.Výsledná hmotnost se doporučuje použít 2 lžíce. 3krát denně po jídle. Můžete to pít s mlékem. Průběh léčby trvá nejméně 1 měsíc.

    Kozí mléko pomáhá snižovat nepříjemné příznaky diabetické polyneuropatie. Používá se pro obklady, procedury se provádějí každý den 3-4krát.

    Další metody

    Kombinovaná terapie zahrnuje nejen použití léků a lidových prostředků.

    Pacientům s diabetickou polyneuropatií dolních končetin se doporučuje dodržovat zdravou a vyváženou stravu:

    Povolené produktyZakázané produkty
    • fazole, hrášek, čočka
    • semena, ořechy
    • pohanka
    • otruby
    • zelenina a zelenina
    • plody moře
    • maso, drůbež, ryby
    • brambory
    • těstoviny
    • konzervované a uzené výrobky
    • mastné maso, vývary
    • sladkosti, bonbóny, džem, zmrzlina
    • kořeněné a slané omáčky
    • hrozny, rozinky, banány

    Výrobky obsažené ve stravě jsou zdrojem stopových prvků a vitamínů (draslík, hořčík, vitamíny B). Tyto nezbytné látky mají pozitivní vliv na nevodivost nervových impulsů v nervové a svalové tkáni. Doporučuje se jíst frakčně, 5-6krát denně.

    Diabetická polyneuropatie dolních končetin (léčba, léky jsou vybírány lékařem po diagnóze na základě výsledků) vyžaduje komplexní terapii.

    Pacientům jsou předepsány léky a dále se doporučuje navštěvovat fyzioterapeutické procedury:

    TitulPopis
    Magnetická terapieMagnetické pole zlepšuje mikrocirkulaci v postižené oblasti. Zánětlivý proces je snížen, regenerace tkáně je zvýšena. Po magnetoterapii syndrom bolesti oslabuje.
    Hyperbarická oxygenaceTerapie zahrnuje použití kyslíku pod vysokým tlakem. Zvyšuje citlivost tkáně na inzulín v důsledku nasycení krve kyslíkem.
    AkupunkturaLéčba zlepšuje krevní oběh a snižuje hladinu cukru v krvi.
    MasážKlasická nebo akupunkturní bodová expozice snižuje bolest, podporuje zlepšenou výživu nervové a svalové tkáně. Masáž pomáhá zabránit rozvoji atrofických procesů. Neuromuskulární vedení se zlepšuje.

    Fyzioterapeutická cvičení omezí negativní projevy nemoci. Mluvíme o každodenních cvičeních, natahování paží. Doporučuje se také ohýbat a uvolňovat prsty, provádět rotační pohyby kotníku.

    Při absenci pozitivní dynamiky po užívání léků je pacientovi ukázán chirurgický zákrok. Pacientovi je implantován stimulátorový implantát, který bude podporovat elektrickou stimulaci míchy..

    Možné komplikace

    Nemoc nelze ignorovat, protože diabetická polyneuropatie dolních končetin vyvolává vážné následky:

    Diabetická noha je komplikací polyneuropatie dolních končetin

    TitulPopis
    CachexieVážnou komplikací nemoci, při které dochází k anorexii, jsou zničeny vnitřní orgány.
    Diabetická nohaPatologický stav, který je doprovázen necitlivostí a chladem v dolních končetinách. Člověk se obává bolesti, častěji v noci.
    Zastavte CharcotaToto onemocnění je charakterizováno destrukcí pohybového aparátu dolních končetin.

    Na pozadí diabetické polyneuropatie se u pacienta s diabetem vyvíjí gangréna, díky níž chirurg amputuje dolní končetinu. Poslední fáze onemocnění znamenají výskyt parézy, omezení mobility. Poškození lebečních oblastí je plné zrakového postižení, atrofie svalových vláken na obličeji.

    Diabetická polyneuropatie dolních končetin je vážnou neurologickou komplikací v důsledku diabetu. Kvalita lidského života se znatelně zhoršuje, v některých situacích vedou patologické procesy k postižení.

    Správné lékařské ošetření po včasné diagnóze zabrání zničení nervové tkáně. Hlavním cílem terapie je nejen eliminovat provokující zdroj, ale také dosáhnout stabilní remise.

    Design článku: Vladimír Veliký

    Video o diabetické polyneuropatii

    Příznaky, diagnostika a léčba diabetické polyneuropatie:

    Co je chronická axonální polyneuropatie?

    Axonální polyneuropatie je patologie periferního nervového systému, která se vyvíjí v důsledku poškození periferních nervů. Patologie je založena na porážce axonů, myelinových pochev nebo těl nervových buněk. Axonální polyneuropatie postihuje pacienta a vyvíjí vážné komplikace: syndrom diabetické nohy, ochrnutí, anestézie.

    Polyneuropatie se projevuje snížením svalové síly, sníženou citlivostí a lokálními autonomními lézemi v oblasti neuropatie. Nervy jsou obvykle zasaženy symetricky ve vzdálených částech těla: pažích nebo nohou. Porážka v průběhu vývoje plynule přechází do blízkých oblastí: noha → kotník → dolní noha → kyčle → pánve.

    Příčiny

    Polyneuropatie je způsobena následujícími důvody:

    1. Chronická onemocnění: diabetes mellitus (50% všech případů neuropatie), infekce HIV (u 30% pacientů se u HIV infikovaných vyskytuje polyneuropatie), tuberkulóza.
    2. Akutní intoxikace: arsen, methylalkohol, organofosforové sloučeniny, oxid uhelnatý, chronická konzumace alkoholu (vyvíjí se u 50% alkoholiků).
    3. Metabolické podmínky: nedostatek vitaminu B, urémie.
    4. Dlouhodobé užívání drog: Isoniazid, Metronidazol, Vincristine, Dapsone.
    5. Dědičná predispozice, autoimunitní onemocnění.

    Výše uvedené faktory způsobují endogenní a exogenní intoxikaci. V nervu jsou metabolické a ischemické poruchy. Poškozená nervová tkáň a sekundární - myelinový plášť.

    Toxické sloučeniny, které pocházejí z vnějšího prostředí, metabolity ovlivňují periferní nerv. Stává se to častěji se selháním jater, když se v krvi hromadí neošetřené nebezpečné chemické sloučeniny, otrava olovem, lithiem a arsenem..

    Mezi endogenní intoxikace jsou častější metabolické poruchy a hromadění toxických látek při diabetes mellitus a selhání ledvin. V důsledku toho je ovlivněna válcová osa axonu. Poškození periferního nervu v důsledku endogenní intoxikace může dosáhnout bodu, kdy je citlivost zcela ztracena. Toto je demonstrováno elektroneuromyografií, když je na kůži aplikováno dráždidlo a v nervu nedochází k senzorické reakci..

    Při silné expozici chemickým látkám se vyvíjí komplexní axonální demyelinizační polyneuropatie. Axonální demyelinizační polyneuropatie se vyskytuje na pozadí uremické intoxikace, těžké otravy olovem, chronického podávání amiodaronu v neterapeutických dávkách. Nejzávažnější léze jsou pozorovány u diabetes mellitus náročné na inzulín, když jsou v krvi pozorovány maligní ukazatele glukózy.

    Příznaky

    Klinický obraz se vyvíjí pomalu. Známky jsou rozděleny do skupin:

    • Poruchy vegetace. Axonální polyneuropatie dolních končetin se projevuje lokálním pocením nohy, návaly horka, chlazení.
    • Senzorické poruchy. Projevuje se snížením hmatové a teplotní citlivosti. Prahová hodnota citlivosti nízkých teplot stoupá: pacient může nohu dlouho držet v chladu a necítit ji, díky čemuž se dostane omrzlina. Často se vyskytují parestézie: necitlivost, pocit plazivých husacích hrbolů, mravenčení.
    • Syndrom bolesti. Vyznačuje se neuropatickým bolavým nebo ostrým, jako bolesti elektrickým proudem v postižené oblasti.
    • Porucha motoru. V důsledku poškození nervového a myelinového pouzdra je motorická aktivita narušena: svaly oslabují a atrofují až do ochrnutí.

    Pozitivní (produktivní) příznaky se rozlišují: křeče, malý třes, záškuby (fascikulace), syndrom neklidných nohou.

    Axonální senzorimotorická polyneuropatie se projevuje systémovými příznaky: zvýšený krevní tlak a srdeční frekvence, bolest ve střevech, nadměrné pocení, časté močení.

    Axonopatie jsou akutní, subakutní a chronické. Akutní axonální polyneuropatie se vyvíjí při otravě těžkými kovy a klinický obraz se vyvíjí za 3-4 dny.

    Subakutní neuropatie se vyvinou během 2-4 týdnů. Subakutní charakteristika metabolických poruch.

    Chronické axonopatie se vyvíjejí během 6 měsíců až několika let. Chronická axonální polyneuropatie je charakteristická pro alkoholismus, diabetes mellitus, cirhózu jater, rakovinu, urémii. Chronický průběh je také pozorován při nekontrolovaném příjmu metronidazolu, isoniazidu, amiodaronu.

    Diagnóza a léčba

    Diagnóza začíná anamnézou. Okolnosti onemocnění jsou objasněny: když se objevily první příznaky, co se projevilo, zda došlo ke kontaktu s těžkými kovy nebo otrava, jaké léky pacient užívá.

    Jsou zkoumány průvodní příznaky: existují koordinační poruchy, mentální poruchy, snížená inteligence, velikost lymfatických uzlin, velikost pleti. Krev je odebírána a odesílána: vyšetřuje se glukóza, počet červených krvinek a lymfocytů. Hladiny moči zahrnují vápník, glukózu, močovinu a kreatinin. Hepatické vzorky se odebírají pomocí biochemického krevního testu - takto se vyšetří játra.

    Pacientovi je přiřazena instrumentální diagnostika:

    • Elektromyografie: studuje se reakce nervových vláken na podnět, hodnotí se aktivita autonomního nervového systému.
    • Rentgen hrudníku.
    • Biopsie kůže nervů.

    Léčba axonální neuropatií:

    1. Etiologická terapie. Zaměřeno na odstranění příčiny. Pokud je to diabetes mellitus - normalizujte hladinu glukózy v krvi, pokud alkoholismus - zrušte alkohol.
    2. Patogenetická terapie. Jeho cílem je obnovit fungování nervu: zavádějí se vitaminy skupiny B, kyselina alfa-lipolová. Pokud se jedná o autoimunitní onemocnění, předepisují se kortikosteroidy - blokují patologický účinek na myelin a nervová vlákna.
    3. Symptomatická terapie: syndrom bolesti je eliminován (antidepresiva, opioidní narkotická analgetika).
    4. Rehabilitace: fyzioterapie, fyzioterapie, ergoterapie, masáže.

    Prognóza je podmíněně příznivá: s normalizací hladin glukózy, odstraněním patologických mechanismů a prováděním lékařských doporučení dochází k opětovné ochraně - citlivost se postupně obnovuje, pohyby a autonomní poruchy zmizí.

    MED-anketa.ru

    Lékařský portál o zdraví a kráse

    Vše o léčbě polyneuropatie dolních končetin drogami

    K léčbě polyneuropatie dolních končetin se používají různé skupiny léčiv. Léčba je obvykle komplexní, podává se najednou nebo ve stádiích (v závislosti na základní příčině polyneuropatie). Používají se tyto skupiny drog:

    1. Metabolická činidla;
    2. Analgetika (centrální antidepresiva a narkotická analgetika mohou hrát jejich roli);
    3. Vitamíny
    4. Léky ke zlepšení krevního oběhu v nervových vláknech;
    5. Léky ke zlepšení vedení nervů.

    Podívejme se podrobněji na všechny skupiny prostředků a metod léčby neuropatie.

    Přečtěte si více o léčbě drogami

    Polyneuropatie dolních končetin je neurologické onemocnění, které se v medicíně nepovažuje za izolované onemocnění.

    Znalecký posudekPrhodko Arkady Arkadevich

    Revmatolog - Město Poliklinika, Moskva. Vzdělání: FGBNU NIIR pojmenovaný po V.A. Nasonově, Astrakhanské státní lékařské akademii. Pod vlivem různých příčin v lidském těle dochází k destrukci nervových tkání, v důsledku čehož je narušen přenos nervového impulsu a přívod krve do poškozené části těla..

    Neuropatie končetin je nebezpečná, protože se vyvíjí paralýza a paréza s pokročilými formami. A v případě diabetes mellitus a tzv. Syndromu „diabetické nohy“ toto onemocnění hrozí amputací končetiny. Všechny tyto komplikace lze zabránit včasným kontaktováním lékaře..

    Zde je několik důvodů pro vývoj tohoto onemocnění - zvolený léčebný režim bude na nich záviset:

    1. Cukrovka;
    2. Alkoholismus;
    3. Otrava toxinem;
    4. Rozsáhlé zánětlivé procesy vnitřních orgánů;
    5. Systémové poruchy ve fungování nervového systému atd..

    Po určení příčiny pomocí různých diagnostických metod vybere lékař pro pacienta nejvhodnější typ léčby. Skládá se ze čtyř fází, které lze zavádět postupně, ale lze je přiřadit současně:

    1. Eliminace nebo náprava příčiny onemocnění;
    2. Obnova nervové tkáně a vedení nervových impulsů;
    3. Obnovení dodávky krve;
    4. Léky proti bolesti.

    Pro léčení každého základního onemocnění se používají různé typy terapie..

    Ve stejném článku se budeme zabývat hlavními léky a metodami léčby polyneuropatie. Nejběžnější léčebný režim zahrnuje předepisování léků a fyzioterapii. Cíle léčby:

    1. Obnova nervové tkáně;
    2. Zlepšení vodivosti pulsu;
    3. Eliminace nepříjemných symptomů (bolest, nedobrovolné zášklby, nedostatek citlivosti atd.).

    Moderní léky úspěšně zvládají všechny úkoly..

    Zde je stručný přehled skupin léčiv a jejich role při léčbě nemoci..

    Drogová skupinaObecný mechanismus účinkuNázvy drog ve skupině
    Metabolické látkyZlepšit celkový metabolismus v poškozených tkáních. Zlepšují jejich výživu a mají antioxidační účinek.Actovegin, kyselina thioktová, Instenon, Mexidol, Mexiprim, Cytoflavin, Pantothenát vápenatý, Cerebrolysin, Pentoxifylin atd..
    AnalgetikaOdstraňte příznak bolestiAmitriptylin, duloxetin, tramadol atd..
    Zlepšující přísun krveZahřát se, podpořit průtok krveMasti pro vnější použití s ​​paprikou: Capsicam, Arthrocin atd..
    VitamínyObnovuje nervové vlákno, zlepšuje vedení a vyživuje poškozené tkáněVitaminy B: Combilipen, Compligam, Milgamma atd..
    Prostředky, které zlepšují chování nervového impulsuPůsobí na nervosvalové vedeníNeuromidin, Axamon atd..

    Indikace pro lékovou terapii

    O určení lékové terapie rozhoduje lékař za přítomnosti hlavních příznaků (a samozřejmě podle diagnostických výsledků):

    1. Různé typy bolesti:
    • Šití;
    • Hořící;
    • Řezání;
    • Bolest.
    1. Suchá kůže, ulcerace;
    2. Bledost kůže, cyanóza;
    3. Chladné končetiny, vlhký pot;
    4. Svalová atrofie (výrazné snížení svalové hmoty);
    5. Syndrom „bavlněných“ nohou;
    6. "Diabetická noha";
    7. Nedostatek citlivosti chodidel a nervových reflexů;
    8. Časté a bolestivé křeče v lýtkových svalech a nohou;
    9. Nedobrovolné svalové kontrakce a pohyby;
    10. Otok a další.

    Pacient se obrací k lékaři a mluví o svých příznacích a podává mu pouze přibližný obrázek o nemoci.

    Poté ho lékař nasměruje na testy a další diagnostické metody, které diagnózu potvrdí nebo vyvrátí.

    Kontraindikace

    Kontraindikace při léčbě těmito léky mohou být pouze alergií a rysy základního onemocnění. Existuje mnoho léků a lékař mezi nimi snadno najde lék, který vyhovuje každému jednotlivému pacientovi. Při předepisování se hodnotí absolutně všechny parametry: jak příčina onemocnění, tak individuální reakce lidského těla na drogy, a především očekávaný účinek.

    Kromě toho má každý konkrétní lék své kontraindikace, což je také třeba vzít v úvahu. Na schůzce s lékařem musíte mluvit o všech svých nemocech a tělech. Někdy ne všechny jsou uvedeny v lékařském záznamu.

    Pokud jde o zneužívání alkoholu, musíte být také čestní, odhadněte přibližné spotřebované množství. V těle dochází při jeho působení k nevratným procesům, které mohou vyvolat neočekávanou reakci na drogy..

    Nervové choroby stojí také za zdůraznění. Jako analgetika pro polyneuropatii jsou předepisovány léky působící na centrální nervový systém (centrální nervový systém).

    Mohou vyvolat zhoršení stavu doprovodných nervových onemocnění..

    Přehled léků

    Každá skupina léků má své vlastní vlastnosti, každá z nich je navržena tak, aby dosáhla určitého účinku, a společně kompletně obnovují nervová vlákna a citlivost kůže.

    Dokonale doplňte terapii medikační fyzioterapií.

    Metabolické látky

    Tyto léky se nejčastěji používají pro polyneuropatii jakéhokoli původu. Mají široké spektrum účinku - od metabolických po regenerující nervové vlákno.

    Při předepisování je vybrán pouze jeden lék a nejčastěji je v souladu se základním onemocněním, které způsobilo polyneuropatii.

    Například při cukrovce je Berlition nebo Oktolipen nejčastěji předepisován - jedná se o deriváty kyseliny thioktové. Má nejen metabolický účinek, ale také inhibuje oxidační procesy, ke kterým dochází pod vlivem volných radikálů. Zachovává tak integritu tkání a obnovuje nervové membrány. Protože tato látka také snižuje hladinu cholesterolu v krvi, příznivě ovlivňuje celý kardiovaskulární systém. Ideální lék na cukrovku kombinovaný s aterosklerózou. Droga je opilá po dlouhou dobu, alespoň jeden měsíc. Účinek je kumulativní a nemusí být patrný od první dávky. Kontraindikace budou: těhotenství, alergické reakce, věk do 18 let, kojení. Cena začíná od 350 rublů, v závislosti na výrobci. Domácí drogy jsou levnější. Actovegin je extrakt z krve mladých telat. Byly odebrány potřebné složky séra. Lék má komplexní účinek a vyživuje nejen nervovou tkáň periferních částí těla, ale také mozek. Hodně pomáhá s polyneuropatií způsobenou aterosklerózou. Kontraindikace budou: individuální nesnášenlivost, plicní edém, otoky, věk do 18 let. Cena závisí na formě uvolnění. Rozsah je od 500 do 1500 rublů. Cerebrolysin je proteinová frakce získaná z mozku prasat. Velmi silný a účinný lék, který působí přímo na nervovou tkáň: zlepšuje trofismus a podporuje samoléčení. Používá se nejčastěji u alkoholické polyneuropatie. Kontraindikace: akutní selhání ledvin, epilepsie, přecitlivělost na složky léku. Cena od 1 500 rublů, k dispozici v ampulích.

    Antioxidační přípravky

    Antioxidanty působí na nervovou tkáň na úrovni membrány. Vazbou volných radikálů (prvků, které ničí buněčné membrány) brání destrukci membrány a zvyšuje přirozené období samoléčení.

    Jedná se o velmi důležitou součást terapie - obnovení integrity membránových buněk, protože nervový impuls je přenášen přes buněčné stěny.

    Průběh antioxidantů je vždy dlouhý (asi 1,5–2 měsíce) a měl by být prováděn přísně podle schématu. To v budoucnu umožní vyloučit vývoj relapsů..

    Antioxidační léky zahrnují:

    Mexidol (Mexiprim - domácí analog) je čistý antioxidant, který má do určité míry metabolickou aktivitu. Má se za to, že jeho dodatečný účinek zvyšuje odolnost membrán nervových buněk vůči nepříznivým okolním faktorům. Kontraindikace tohoto léčivého přípravku: akutní stavy jater a ledvin, individuální nesnášenlivost. Cena závisí na formě uvolnění (tablety a ampule) - od 400 rublů. Cytoflavin - má antioxidační aktivitu, zvyšuje odolnost nervové buňky vůči stresu a dokonce i za podmínek nedostatku výživy udržuje vnitřní energetické rezervy na správné úrovni. Kontraindikace: věk do 18 let, alergické reakce na složky léku. Cena je od 400 rublů. Pentoxifylin (Agapurin, Vasonite, Trental) - mechanismus účinku léku spočívá v jeho schopnosti rozšířit nejmenší cévy v těle a v důsledku toho zvýšit jejich přísun krve. Proud krve nese velké množství živin a obnovuje integritu membránových membrán. Kontraindikace: akutní infarkt myokardu, porfýrie, oční krvácení, těhotenství, kojení, hemoragická mrtvice. Cena od 50 rublů (pro ruské protějšky).

    Vitamíny

    Průběh vitamínů je nedílnou součástí léčby lézí dolních končetin. Používají se vitaminy skupiny B (B1, B6, B12), jsou odpovědné za výživu nervových vláken, jejich vodivost a výživu. Dokonce i banální nedostatek těchto látek v každodenní stravě může způsobit všechny příznaky neuropatie.

    Například brnění ve svalech nohou.

    Lékař nejprve analyzuje tento konkrétní parametr a při diagnostice se nejprve snaží vyloučit nedostatek vitamínů.

    Vitaminy B hrají roli adjuvantní terapie a zvyšují účinky hlavních léků. Nejčastěji používané:

    Combilipen je komplexní lék, který obsahuje vitaminy B a kyselinu askorbovou + lidokain. Kurz je určen na 10 dní. Kontraindikace: nesnášenlivost složek, kardiovaskulární selhání, těhotenství a kojení. Cena od 300 rublů za 10 ampulí. Compligam B je další analog Combilipenu, má podobné vlastnosti a kontraindikace. Cena je o něco nižší - z 250 rublů. Neuromultivitida je lék pro lidi, kteří jsou alergičtí na lidokain. Složení je zcela identické s přípravkem Combilipen, s výjimkou lidokainu. Kontraindikace: těhotenství, kojení, dětství, kardiovaskulární selhání. Cena je od 350 rublů. Milgamma je importovaný analog Combilipenu. Cena od 380 rublů.

    Léky proti bolesti

    Při polyneuropatii se jako léky proti bolesti používají různé skupiny léků.

    Důvodem je skutečnost, že konvenční analgetika jsou v tomto případě bezmocná, protože s nervovým systémem jsou spojeny problémy přesně centrální povahy..

    Pro úlevu od bolesti se používají následující skupiny léků:

    1. Narkotická analgetika;
    2. Antidepresiva;
    3. Antikonvulziva;
    4. Místní fondy.

    Podívejme se blíže na tyto skupiny s příklady..

    Narkotická analgetika

    Mezi nimi je nejčastěji přidělen Tramadol (Tramal). Má silný analgetický účinek, používá se pro pokročilé formy polyneuropatie, které jsou doprovázeny silnou bolestí. Droga je také používána v onkologii kvůli jeho dobré toleranci a vysoké aktivitě..

    Kontraindikace: společné podávání s alkoholem, věk do 1 roku, individuální nesnášenlivost. Cena od 150 rublů.

    Antidepresiva

    Kromě toho, že tyto léky mají analgetickou aktivitu, zvyšují také náladu pacienta. Tento účinek je však sekundární.

    Hodnota antidepresiv v léčbě polyneuropatie je jejich analgetický účinek na centrální části nervového systému..

    Používají se tyto léky:

    Amitriptylin - zvyšuje zpětné vychytávání serotoninu (hormonu radosti), zvyšuje náladu a odolnost vůči stresu obecně. Má centrální analgetický účinek. Kontraindikace: infarkt myokardu, glaukom, akutní intoxikace, kojení, astma, maniodepresivní psychóza, alkoholismus, hypertenze (nitrooční). Cena od 30 rub. Duloxetin - zvyšuje práh citlivosti na bolest v mozku. Kontraindikace: glaukom s uzavřeným úhlem, kombinace s inhibitory MAO (monoamin oxidáza), alergie, selhání ledvin, hypertenze, kojení, do 18 let věku. Cena od 1800 rublů.

    Antikonvulziva

    Používají se při léčbě neuropatie pro dva účely: zmírnění bolesti a odstranění mimovolních kontrakcí různých částí nohou (třes).

    Někdy jsou kvůli jejich vysoké aktivitě nahrazeny jinými léky proti bolesti..

    Nejběžněji užívanými drogami jsou:

    Pregabalin (lyrika) je analogem přírodního mediátoru mozku, který vylučuje nadměrnou aktivitu nervových vláken a nedobrovolné kontrakce. Kontraindikace: nesnášenlivost galaktosy, přecitlivělost na složky léčiva, věk do 17 let. Cena je od 3000 rublů. Finlepsin - podobně snižuje aktivitu nervových impulsů v buňkách centrální nervové soustavy. Kontraindikace: onemocnění kostní dřeně, atrioventrikulární blok, porfýrie, příjem lithia, individuální nesnášenlivost. Cena je od 300 rublů. Gabapentin je analogem pregabalinu s mírně odlišnou strukturou. Kontraindikace: pankreatitida, alergické reakce, galaktózová intolerance, věk do 3 let, těhotenství. Cena od 300 rub.

    Místní fondy

    Aby se dosáhlo požadovaného účinku při léčbě patologie, mělo by se na problému pracovat zevnitř i zvenčí. U polyneuropatie se externě používají masti a krémy s oteplovacím účinkem.

    Okamžitě zlepšují krevní oběh a odstraňují bolest..

    Základem mastí je nejčastěji kapsaicin - jedná se o výtažek z červené papriky, je součástí takových mastí, jako jsou:

    V Capsicamu je obsah účinné látky vyšší než v mastech, které se uvolňují ve formě doplňků stravy, takže je lepší si ji koupit.

    Ale v každém případě musíte konzultovat lékaře.

    Zlepšení nervového impulzního vedení

    Porucha nervového impulsu je charakterizována:

    1. Úplná nebo částečná ztráta citlivosti kůže v místě léze;
    2. Svalová atrofie.

    Pokud se tyto příznaky objeví, lékař se uchýlí k jmenování léků - anticholinesterázových léků. Zvyšují neuromuskulární vedení. Nějaký čas po začátku jejich příjmu, vracení citlivosti a zvýšení síly ve svalech, syndrom „bavlněných nohou“ zmizí. Používají se tyto léky:

    Neuromidin je anticholinesteráza, která zlepšuje nervosvalové vedení. K dispozici v ampulkách a v 10denních kurzech. Kontraindikace: epilepsie, vestibulární poruchy, angina pectoris a akutní srdeční stavy, astma, bradykardie, obstrukce střev a močového měchýře, peptický vřed žaludku a dvanáctníku, těhotenství, laktace, děti do 18 let, alergie. Cena od 1600 rublů za 10 ampulí.

    Axamon, Amiridin, Ipigriks - to vše jsou levnější domácí analogy Neuromidinu.

    Lidové léky na polyneuropatii nohou

    Především je důležité si uvědomit, že jakýkoli lidový lék by měl být zaveden do terapeutického kurzu pouze se souhlasem lékaře. Zde jsou nejčastěji používané:

    1. Surový žloutek se šlehačkou s olivovým olejem a mrkvovou šťávou a do této směsi se přidají 2 lžíce medu. Vše je důkladně promícháno a podáváno perorálně 2krát denně před jídlem. Předpis se používá pro alkoholickou polyneuropatii..
    2. 1 polévková lžíce nasekaného bobkového listu se smíchá v termosku se třemi polévkovými lžicemi pískavice pískové, nalije se jedním litrem čerstvě vařené teplé vody a trvá na tom 2 hodiny. Během dne se užívá v malém množství. Recept je účinný v diabetické formě nemoci..
    3. Brine. Sklenici soli a 2/3 šálku octa se přidá do půl kbelíku teplé vody. Stoupejte nohou po dobu 20 minut každý den po měsíc.

    Doporučujeme sledovat video o polyneuropatii

    Závěr

    Účinnost terapie může být posuzována na základě nepřítomnosti symptomů onemocnění a zvýšení svalové aktivity nohou. Množství drog v moderní medicíně zaručuje kompletní léčbu nemoci, hlavní podmínkou je včasná návštěva u lékaře.