Hlavní / Diagnostika

Wilsonova nemoc - Konovalov - příznaky a léčba

Diagnostika

Co je Wilson-Konovalovova nemoc? Příčiny, diagnostika a léčebné metody budou diskutovány v článku Dr. Tolmachev A. Yu., Neurolog se zkušenostmi 18 let.

Definice nemoci. Příčiny onemocnění

Wilson-Konovalovova choroba je vzácné dědičné dystrofické onemocnění, které se vyvíjí v důsledku nadměrné akumulace mědi v těle. Většina kovu se hromadí v mozku, očích (s tvorbou charakteristické pigmentace), játrech a ledvinách. Současně je narušen metabolismus v orgánech a postup degenerativních změn [4].

Nemoc byla poprvé popsána v roce 1912 anglickým neurologem Semuelem Wilsonem. Ve své tištěné práci popsal příznaky a rysy změn vnitřních orgánů této choroby. První projevy se obvykle staly patrné v mladém věku, později rigidita, potíže s polykáním a progresivní pokles motorické schopnosti měkkého patra, jazyka a rtů (příčinou poruchy řeči je dysarthria). Nedobrovolné pohyby, duševní poruchy se vyvíjejí - snížená nebo nepřiměřeně zvýšená nálada, nemotivovaná agrese, která je v pozdějších stádiích nahrazena lhostejností, bludy, halucinacemi.

Ruský neurolog Nikolai Vasilievich Konovalov studoval Wilsonovu nemoc po mnoho let. To mu umožnilo vytvořit původní plnohodnotnou klasifikaci různých forem nemoci. Pro obrovský přínos Konovalova ke studiu problému, jméno vědce navždy doplnilo jméno nemoci.

Četnost výskytu - od 1 do 9 případů na 100 000 obyvatel.

Hlavní příčinou onemocnění je mutace genu zvaného ATP7B, který je zodpovědný za inkorporaci měděných iontů do proteinu ceruloplasminu [14]. Celkem bylo popsáno více než 300 mutací tohoto genu. Databáze mutací se neustále rozšiřuje o nové možnosti [6]. Podle mezinárodních odhadů je abnormální genový nosič přibližně 1 ze 100 lidí. U tohoto typu dědičnosti je nemoc symptomatická, pouze pokud byl patologický gen zděděn od obou rodičů. Chlapci a dívky onemocní stejnou frekvencí [1] [2] [3] [8] [15].

Příznaky Wilsonovy choroby - Konovalova

Příznaky choroby jsou rozděleny do čtyř skupin:

  • projevy onemocnění spojené s poškozením jater;
  • neurologické příznaky;
  • mentální příznaky;
  • změny z jiných vnitřních orgánů.

Nejvýznamnějšími projevy onemocnění jsou poškození jater, neurologické a mentální příznaky, změny v očích..

Příznaky poškození vnitřních orgánů u Wilson-Konovalovovy choroby [3]:

Postižený orgánProjevy nemoci
Poškození jater- asymptomatická hepatomegalie (zvětšená játra);
- izolovaná splenomegálie (zvětšená slezina);
- cytolytická aktivita biochemických parametrů (ukazatele destrukce buněk);
- steatohepatitida;
- akutní (fulminantní) hepatitida;
- autoimunitní hepatitida;
- cirhóza jater.
Poškození CNS- motorické poruchy (třes, nedobrovolné pohyby);
- slinění, dysartrie (rozmazaná řeč);
- rigidní dystonie (narušení svalového tónu podle typu ztuhlosti);
- pseudobulbarský syndrom (násilný smích, pláč),
automatické žvýkací pohyby, porušení polykání);
- migrény podobné bolesti hlavy;
- nespavost;
- dystonické záchvaty (náhlé paroxysmální zvýšení svalového tonusu na pozadí počáteční obecné svalové slabosti, vyvolané zvukem, jasným světlem, pokusem o aktivní pohyb).
Psychiatrické příznaky- Deprese;
- neurotické chování (neadekvátní, bolestivý způsob jednání s pokračující kritikou toho, co se děje (na rozdíl od psychózy), charakterizované obsedantními, opakujícími se kroky, které vznikají k dosažení nesplněných potřeb;
- změny osobnosti (změny nálady s následným ochuzováním emocí, zastavení učení a ztráta stávajících dovedností a schopností, cílů, zájmů a motivace, neschopnost uspokojit jejich potřeby s následnou ztrátou zájmu o ně);
- psychóza: narušení duševní činnosti, projevující se patologickou (bolestivou) změnou vnímání sebe a ostatních (halucinace) nebo narušení normální logiky myšlení s obsedantními přesvědčeními a ztrátou kritiky za vlastní činy.
Jiné systémy- hemolytická anémie;
- dermatologické projevy: „modré nehtové díry“,
- patologie ledvin: aminoacidurie (vylučování aminokyselin močí), onemocnění ledvinového kamene s bolestí;
- patologie kostry: časná osteoporóza, artritida (zánět kloubů);
- poškození srdce: kardiomyopatie, poruchy rytmu;
- pankreatitida (zánět slinivky břišní), cholelitiáza
- hypoparatyreóza, gigantismus;
- porušení menstruačního cyklu, neplodnosti, opakovaných potratů;
- poškození očí: vzhled prstenů Kaiser-Fleischer s charakteristickou změnou barvy okraje rohovky na odstíny zelené, šedý zákal - zakalení čočky ve formě slunečnice.

Změny z jater vynikají mezi prvními příznaky nemoci (často se objevují ve věku 4-5 let). Wilson-Konovalovova nemoc se někdy projevuje akutní nebo chronickou hepatitidou, kterou lze zaměnit za zánětlivé bakteriální nebo virové poškození jater. Patologický proces začíná rychlým vývojem žloutenky: kůže a viditelné sliznice, protein očí získává žlutý nádech. Příznaky intoxikace a astenie (celková slabost, únava, nestabilita nálady) se mohou spojit se změnou barvy kůže. Je také možná anorexie - ztráta chuti k jídlu a odmítnutí averze k jídlu.

Neurologické příznaky a projevy duševních nemocí u Wilson-Konovalovovy choroby se vyskytují ve 35 a 10% případů, obvykle mezi 10 a 35 lety, i když se objevují i ​​pozdější případy nástupu ve věku 55 let. Neurologické projevy zahrnují zhoršenou koordinaci s třesoucími se končetinami při držení těla, třes je také možný v klidu. Rozvíjí se syndrom svalové dystonie - nedobrovolná svalová kontrakce se změnou v normální poloze těla. Změny ve svalovém tónu vedou ke zhoršení chůze. Také v důsledku již naznačeného porušení svalů dochází ke změnám řeči. Je zvýšená slinění.

Psychiatrické příznaky asi u třetiny pacientů předcházejí všem ostatním příznakům. Protože projevy jsou nespecifické, obvykle nejsou spojeny s Wilson-Konovalovovou chorobou. Děti zažívají zpoždění nebo zastavení mentálního vývoje, snížení výkonu školy a schopnost soustředit se. Pozoruje se prudká změna nálady - nepřiměřený pocit štěstí a rozkoše je nahrazen prchavým pocitem strachu a nepřiměřené úzkosti. Možná vypuknutí agrese nebo sexuálních odchylek. Akutní psychiatrické poruchy (psychózy) jsou vzácné.

U dospělých pacientů se rychlost myšlenkových procesů snižuje s bezpečnou pamětí minulých událostí. Jak se demence vyvíjí, agresivita a deprese jsou nahrazeny bezpříčinnou euforií a poté emoční otupělostí a lhostejností. Symptomy, jako je bezpříčinný smích a pláč, bolestivé reflexy ústních svalů, uchopovací automatismy rostou [10].

Kaiser-Fleischerovy prsteny a měděné katarakty typu „slunečnice“ se u Wilsonovy choroby označují jako oční léze. Tyto příznaky však mohou správně interpretovat pouze odborníci, protože se vyskytují také v případě otravy mědí. Kaiser-Fleischerovy prsteny nejsou pouhým okem vždy vidět, někdy jsou detekovány pouze při oftalmologickém vyšetření pomocí štěrbinové lampy [1] [2] [3] [8] [15].

Patogeneze Wilson-Konovalovovy choroby

Hlavním mechanismem pro vývoj Wilson-Konovalovovy choroby je narušení metabolických procesů v těle, v důsledku čehož se měď hromadí v různých orgánech a tkáních s postupným porušováním jejich funkcí. Kromě toho jsou za různé příznaky odpovědné různé mutace genu ATP7B odpovědné za to, jak se projevuje nemoc [12]..

Gen ATP7B kóduje proteiny, které urychlují chemické reakce mědi u lidí: ATPáza 7A a ATPáza 7B. První enzym podporuje absorpci mědi ve střevě a její pronikání do mozku. Enzym mRNA ATPase 7B byl nalezen v jaterních buňkách a krevních cévách v mozkových kapilárách. Podporuje vylučování mědi z mozku do krve a z krve do žluči. Nedostatek této biologicky aktivní látky způsobuje Wilson-Konovalovovu nemoc.

Hromadění mědi v těle způsobuje chronické otravy (intoxikace). Hromadí se v játrech a mozku a měď přispívá ke smrti buněk těchto orgánů. To způsobuje zánětlivou reakci a proliferaci pojivové tkáně v játrech - fibrózu jaterních kanálků s narušenou funkcí, díky níž se později vytvoří cirhóza. Smrt nervových buněk a jejich rozpouštění (lýza) v mozku tvoří dutiny (cysty). Změny v jiných orgánech a tkáních jsou obvykle malé..

Když se měď uvolňuje z ničených buněk do krve vlivem vnějších faktorů (infekce, intoxikace, reakce na léky), může se koncentrace mědi v krevní plazmě několikrát zvýšit. To způsobuje masivní rozklad červených krvinek, což vede k závažným, často fatálním komplikacím - fulminantním (od lat. Fulmino-fulminant, okamžitě a rychle se vyvíjejícím) selhání jater.

Celá paleta symptomů Wilson-Konovalovovy choroby způsobuje nejen hromadění mědi, ale také otravu produkty rozkladu vlastních buněk (auto intoxikace) [1] [2] [3] [7] [8] [15].

Klasifikace a stádia vývoje Wilson-Konovalovovy choroby

V Rusku se nejčastěji používá klasifikace, která je založena na klinických vlastnostech nemoci, kombinaci poškození jater a centrálního nervového systému. Průběh Wilson-Konovalovovy choroby se dělí na:

  • asymptomatická forma;
  • forma jater;
  • mozková forma;
  • smíšená forma.

Používá se také Konovalovova klasifikace, která zahrnuje pět forem hepato-cerebrální dystrofie:

  1. Břišní (břišní) forma je závažné poškození jater, které se projevuje hepatopatií, Wilsonovou hepatitidou, cirhózou jater a fulminarovým selháním jater. Může způsobit smrt, než se objeví příznaky nervového systému. Trvání od několika měsíců do 3-5 let;.
  2. Pevná arytmogiperkinetická (časná) forma - je charakterizována rychlým průběhem a začíná v dětství. Mezi příznaky převažuje svalová ztuhlost, která vede ke změnám kloubů a jejich ztuhlosti. Pohyby jsou zpomaleny, paže a nohy se mohou nedobrovolně pohybovat spirálovitě a červovitým způsobem v kombinaci s rychlými nedobrovolnými svalovými stahy. Charakteristické jsou poruchy řeči (dysartrie) a polykání (dysfagie), násilné, nedobrovolné smíchy a pláč, poruchy emočního stavu, mírný pokles inteligence. Toto onemocnění trvá 2–3 roky, je fatální.
  3. Tuhá forma se vyskytuje častěji než ostatní; začíná v dospívání, probíhá pomalu, někdy s obdobím úplného nebo neúplného zotavení a náhlého zhoršení, doprovázeného zvýšením tělesné teploty na 37–38 ° C; charakteristický je současný rozvoj silné svalové ztuhlosti a rytmického chvění s frekvencí 2-8 záškubů za sekundu. Tyto příznaky prudce zesilují pohyby a vzrušení, ale zmizí v klidu a ve spánku. Někdy je pozorována dysfagie a dysartrie. Délka života asi 6 let.
  4. Třesoucí se forma se projevuje od věku 20-30 let, proudí relativně pomalu (10-15 let nebo více); převládá třes, rigidita se objevuje až na konci onemocnění, někdy je pozorován snížený svalový tonus; chybí výrazy obličeje, pomalá monotónní řeč, závažné změny v psychice, časté emoční ohnisky, křečové záchvaty.
  5. Extrapyramidální kortikální forma je méně běžná než ostatní. Porušení typická pro hepato-cerebrální dystrofii jsou dále komplikována náhlým vývojem motorických poruch, jako je paralýza (pyramidální paréza), křečové (epileptiformní) záchvaty a těžká demence. Trvá 6-8 let, končí smrtelně.

Průběh nemoci lze rozdělit do dvou po sobě jdoucích fází:

  • latentní - charakterizované nepřítomností vnějších projevů choroby, charakteristické změny jsou určeny pouze v laboratorní studii;
  • stadium klinických projevů - objevují se specifické příznaky jaterní mozkové degenerace.

Během léčby se také rozlišuje fáze záporné rovnováhy mědi, ve které je pozorována regrese klinických symptomů a charakteristické laboratorní změny [4]..

Komplikace Wilson-Konovalovovy choroby

Fulminantní forma hepatitidy (Wilsonova krize) je jednou z nejnebezpečnějších komplikací (úmrtnost asi 60-95%). Provokujícím faktorem je infekce nebo intoxikace. Charakteristická je masivní nekróza jaterních buněk. Následně se měď z poškozených hepatocytů hojně uvolňuje v krvi, což vede k rychlé destrukci červených krvinek. Volný hemoglobin ze zničených červených krvinek navíc poškozuje játra, uzavírá patologický kruh těžké intoxikace a působí toxicky na ledviny a další orgány. Charakteristickým příznakem je „tající játra“ (játra se rychle zmenšují).

Cirhóza je náhrada normální tkáně jater vláknitou (pojivovou). Po dlouhou dobu může postupovat bez příznaků, ale s neurologickými projevy Wilson-Konovalovovy choroby je přítomna u všech pacientů do stejné míry. Cirhóza jater vede k postupnému narušení jejích funkcí - zejména detoxikace.

Hemolýza - zvýšená destrukce červených krvinek (červených krvinek). To vede ke snížení počtu červených krvinek a hemoglobinu v krvi - anémie. Hlavní funkcí červených krvinek je přísun kyslíku do orgánů a tkání, takže snížení jejich počtu vede k nedostatečnému přísunu kyslíku. To má za následek metabolickou poruchu, vnitřní orgány začnou pracovat nesprávně. Tato komplikace může nastat v akutní, chronické a opakující se formě..

K tvorbě ledvinových kamenů dochází v důsledku zhoršené funkce trubiček ledvin v důsledku hromadění mědi v ledvinách. Kameny narušují normální fungování ledvin, zhoršují filtrační proces a komplikují proces vylučování moči.

Paranoidní delirium je psychotická porucha, častěji vyjádřená ve formě myšlenek pronásledování, ničení, obvinění, poškození nebo otravy [10]. Delirium může být jak přechodné, tak protahované. Možné halucinace.

Diagnóza Wilsonovy choroby - Konovalova

Diagnóza je založena na kombinaci klinických symptomů, laboratorních dat a molekulárně genetického testování. Žádný laboratorní test, s výjimkou stanovení patogenního genu ATP7B na molekulární úrovni, neposkytuje 100% záruku diagnózy onemocnění.

Hlavní diagnostické ukazatele Wilson-Konovalovovy choroby:

  • Ceruloplasmin: 50% snížení. Může být normální. Podle jiných zdrojů méně než 20 mg / dl. Z mnoha důvodů (Menkesova choroba, selhání jater, nefrotický syndrom, prodloužená parenterální výživa atd.) Může být analýza falešně negativní.
  • Denní vylučování mědi močí:> 100 mcg / den nebo> 40 mcg / den. u dětí. U asymptomatického průběhu ukazatele nepřekračují normu 40 μg / den.
  • Měď bez séra:> 1,6 μM / l
  • Měď v jaterní tkáni:> 4 μM / g nebo> 250 μg / g sušiny.
PříznakyLaboratorní testy
1. Kaiser-Fleischerovy prsteny:
• přítomen (0 bodů)
• chybí (2 body)
1. Vylučování (vylučování) mědi močí:
• norma (0 bodů)
• 1-2 standardy (1 bod)
• více než 2 normy (2 body)
• normální, ale zvýšení o více než 5 norem v testu s cuprenylem (2 body)
2. Neuropsychiatrické příznaky: (změny v MRI)
• přítomný (2 body)
• chybí (0 bodů)
2. Kvantifikace mědi ve vzorcích jaterní biopsie:
• norma (-1 bod)
• 50 - 250 mcg / g (1 bod)
• Více než 250 mcg / g (2 body)
3. Coombs-negativní hemolytická anémie:
• přítomný (1 bod)
• chybí (0 bodů)
3. Rhodamin - pozitivní hepatocyty (pokud nelze kvantifikovat měď v játrech):
• přítomen (0 bodů)
• chybí (1 bod)
4. Hladina ceruloplasminu v séru (s normou vyšší než 20 mg / dl):
• norma (0 bodů)
• 10-20 (1 bod)
• méně než 10 (2 body)
Molekulární genetický výzkum (identifikace mutací genu ATP7B)
• homozygot (dva identické geny, které v tomto případě určují projev nemoci) nebo složené heterozygoti (oba páry genů mají různé mutace vedoucí k onemocnění, ale nejsou navzájem identické) (4 body)
• heterozygot (jeden gen v páru je normální, jeden s mutací) (1 bod)
• nebyly nalezeny žádné mutace (0 bodů)

Celkový počet bodů:

  • 4 nebo více - vysoká pravděpodobnost onemocnění;
  • 2-3 - nemoc je pravděpodobná, ale je nutné další vyšetření pacienta;
  • 0-1 - nemoc je pochybná.

K určení stupně poškození a formy onemocnění se používá MRI mozku, ačkoli není možné stanovit diagnózu pouze na základě MRI. MRI sken okamžitě odhalí charakteristické ložiska a pokles objemu mozku. Specifickým, ale vzácnějším příznakem tohoto onemocnění při skenování MRI je obraz připomínající tvář obří pandy. Projevy CT a MRI mohou být před klinickými příznaky.

Počítačová tomografie (CT) mozku v přítomnosti nemoci odhaluje nárůst komor, atrofii kůry a mozkových kmenů. MRI je však nejdůležitější diagnostickou metodou pro mozkovou formu choroby..

K identifikaci ložisek hromadění mědi a nechirurgického hodnocení metabolismu mozku může být vyžadována magnetická rezonanční spektroskopie (MRS). Jedná se o metodu, která umožňuje vyhodnotit změny v biochemické koncentraci látek při různých nemocech v tkáních těla.

Pozitronová emisní tomografie (PET) se také používá ke stanovení stupně metabolismu a transportu látek v těle..

Slibnou metodou pro včasnou diagnostiku je transkraniální ultrazvuk mozku.

Změny stanovené ultrazvukem, CT a MRI v játrech a ledvinách jsou také určeny v jiných bolestivých stavech, proto nejsou striktně specifické pro Wilson-Konovalovovu chorobu a lze je použít pouze k hodnocení účinnosti léčby..

Nová metoda diagnostiky závažnosti cirhózy (fibrózy) jater je elastometrie jater. Studie využívá schopnost ultrazvuku procházet různými rychlostmi tkáněmi různé hustoty, což vám umožňuje určit změnu normální hustoty orgánu [1] [2] [3] [8] [16].

Léčba Wilsonovy choroby - Konovalova

Cílem léčby v asymptomatickém stadiu onemocnění je zabránit nástupu příznaků a normalizovat laboratorní parametry. Cílem ve stadiu klinických projevů je stabilizace a maximální možná regrese hlavních příznaků nemoci, jakož i normalizace laboratorních parametrů. Léčba Wilson-Konovalovovy choroby lze rozdělit do několika směrů.

Léčba drogy. Zahrnuje použití léků, které odstraňují měď z těla (eliminace mědi nebo chelatační terapie), stejně jako použití léků, které snižují absorpci mědi. Toto ošetření je předepsáno na celý život..

Světová praxe zahrnuje použití následujících komplexních léčiv: penicilamin, trientin, tetratiomolybdenan a unitiol. Z tabletovaných léčiv v Ruské federaci jsou registrovány přípravky d-penicilaminu.

U Wilson-Konovalovovy choroby se také používají léky, které zpomalují a snižují míru poškození cílových orgánů během intoxikace mědí (patogenetická terapie). Kromě toho se provádí symptomatická terapie. K léčbě symptomů onemocnění a navrácení postižených orgánů, vitamínů skupiny B, C a E, neuroprotektivních a neurometabolických látek, antikonvulziv pro léčbu křečového syndromu, léků pro korekci duševních symptomů nemoci.

Léčba léky obsahujícími vitaminy B může zlepšit fungování nervové tkáně, její regenerační procesy a metabolismus. Nejznámější kombinační přípravky této skupiny jsou milgamma a combilipen. Vitamin C (kyselina askorbová) pomáhá odstraňovat měď z těla.

Vitamin E (alfa-tokoferol-acetát) je antioxidant, který může zpomalit oxidační procesy v těle a chránit buňky před škodlivými účinky a ničením [5] [7]..

Při poškození jater je použití L-ornitinu-L-aspartátu a dalších hepatoprotektorů opodstatněné. S periferním edémem a oscilací se předepisují diuretika. Při závažném otoku je také možné použití furosemidu (lasix). V případě chvění rukou a násilných pohybů je předepsán lorazepam nebo klonazepam. V případě neurotických projevů (úzkost, deprese) jsou předepisována různá antidepresiva a anxiolytika [14].

Dietní terapie. Úplné odstranění mědi ze stravy není možné, protože se nachází ve všech výrobcích. Je však nutné z potravin vyloučit potraviny, u nichž obsah mědi přesahuje 0,5 mg / 100 g: droby, měkkýši, ořechy, kakaové výrobky, houby, luštěniny, pohanka a ovesné vločky. Cukr, rafinované uhlohydráty a trans-tuky by měly být sníženy. Obecně lze stravu pro toto onemocnění popsat jako mléko-zeleninu s dostatečným obsahem bílkovin.

Chirurgická operace. Transplantace jater pro nemoc se provádí v následujících případech:

  • s vývojem fulminantního (fulminantního) selhání jater;
  • při neúspěšné léčbě léky, které vážou měď po dobu 3 měsíců;
  • pacienti s dekompenzovanou cirhózou jater - rostoucí symptomatologie selhání jater.

Dekompenzovaná cirhóza jater je narušení normálního fungování jater, projevující se příznaky hrubého narušení trávicí funkce. Vypadá to takto:

  1. Žloutnutí kůže, skléra očí a ústní sliznice;.
  2. Zčervenání dlaní (jaterní dlaně).
  3. Svědění kůže v důsledku hromadění toxinů.
  4. Cévní hvězdičky a také tendence ke krvácení a hematomy s nejmenším poškozením kůže.
  5. Ztráta chuti k jídlu, hubnutí až do vyčerpání;.
  6. Bolest v pravé hypochondrii, někdy bolest břicha bez jasné lokalizace.
  7. Akumulace tekutin v břišní dutině (ascites).
  8. Hepatální encefalopatie je progresivní porušování mozkových funkcí (paměť, pozornost myšlení), změna osobnosti s nedostatečným chováním různé závažnosti, zhoršené vědomí (až do bezvědomí). Pokud předčasné léčení může nemoc vést ke smrti.

Při transplantaci se používá dárcovská transplantace jater - játra jsou transplantována zcela nebo částečně. Transplantace jater poskytuje zlepšení neurologických příznaků ve více než 50% případů. Při transplantaci jater ve stadiu dekompenzované cirhózy jater je přežití v prvním roce 95%, po 5 letech - 83%, po 10 letech - 80%.

Plazmofiltrace a hemosorpce. K odstranění mědi z těla se používá také krevní a plazmová filtrace: (plazmová filtrace a hemosorpce). V prvním postupu je pacient připojen k zařízení, díky kterému se krev z jedné ruky, procházející zařízením, vrací k druhé. Krevní buňky se okamžitě vracejí do krevního řečiště a plazma prochází póry zvláštního high-tech filtru, kde se zbavuje produktů rozpadu a vrací se do těla v čištěné formě. Během hemosorpce prochází celá krev pacienta nádobou naplněnou látkami - sorbenty.

Celkově lze celou dobu léčby Wilson-Konovalovovy choroby rozdělit do dvou fází: počáteční fáze a fáze udržovací terapie. Kritériem pro přechod na udržovací terapii je normalizace metabolismu mědi ve 2 po sobě jdoucích studiích prováděných v intervalu 3 měsíců [1] [2] [3] [8] [17].

Předpověď. Prevence

Wilsonova-Konovalovova choroba je progresivní onemocnění, a proto při neexistenci včasné léčby pacienti umírají na cirhózu jater nebo na infekční toxické komplikace (zřídka). Na pozadí progresivních neurologických příznaků může být pacient v imobilizovaném stavu. Při léčbě léků uvolňujících měď a transplantaci jater je dlouhodobé přežití pacientů normální..

Faktory, které zvyšují úmrtnost na Wilson-Konovalovovu chorobu:

  1. Pozdní diagnóza.
  2. Neoprávněné odmítnutí léčby.
  3. Neurologické příznaky.
  4. Neschopnost zvolit efektivní léčbu [5].

Roční přežití po transplantaci jater v důsledku fulminantní nedostatečnosti dosahuje 70%. Bez transplantace - izolované případy. S dekompenzovanou cirhózou jater po transplantaci je míra přežití pacientů v průběhu roku 95%, po 5 letech - 83%, po 10 letech - 80%. Opačný vývoj neurologických příznaků po transplantaci je zaznamenán ve více než 50% případů.

K obnovení funkce jater dochází za 1-2 roky léčby a nepokračuje s plnou implementací všech doporučení. S dokonalým průběhem nemoci je účinná pouze chirurgická léčba.

Specifická profylaxe (vakcíny, séra) pro tuto nemoc neexistuje z důvodu její genetické povahy.

Pacienti s Wilson-Konovalovovou chorobou, kteří se dozvědí o diagnóze v důsledku plánovaných vyšetření a nemají znatelné symptomy, nevnímají léčbu drogy jako povinnou. V tomto případě se vyplatí mluvit nejen o skutečné prevenci nemoci, ale o prevenci vnějších projevů (klinik) Wilson-Konovalovovy choroby a výchovné práce [9]..

Prevence nemocí zahrnuje:

  • genetické poradenství;
  • prenatální (prenatální) diagnóza;
  • preimplantační genetická diagnostika.

Screening u pacientů s nevysvětlitelným zvýšením sérových aminotransferáz, chronickou hepatitidou, jaterní cirhózou a neurologickými poruchami neznámého původu by měl být prováděn ve věku 2 až 18 let. Všichni příbuzní v přímé linii pacienta s diagnostikovanou nemocí musí podstoupit rutinní vyšetření na svou nemoc.

Během těhotenství, kdy existuje riziko porodu pacientky s Wilson-Konovalovovou chorobou, molekulárně genetická analýza fetálních buněk v 15–18 týdnech těhotenství nebo chorionických klků v 10-12 týdnech.

Preimplantační genetická diagnostika Wilson-Konovalovovy choroby spočívá v IVF, možnosti diagnostiky onemocnění před oplodněním a následné implantaci oplodněného embrya do ženského těla. To může zabránit početí dítěte s genetickým onemocněním. Tato metoda prevence může být volbou v situaci, kdy mutantní geny, které mohou způsobit onemocnění, již byly identifikovány v rodině [1] [2] [3] [15] [17].

Wilson-Konovalovova nemoc

Wilsonova-Konovalovova nemoc (hepatocerebrální dystrofie) je onemocnění způsobené dědičným genetickým faktorem. Vyvíjí se v souvislosti s vrozenou metabolickou poruchou mědi v těle a je příčinou mnoha extrémně závažných onemocnění centrální nervové soustavy a vnitřních orgánů..

U mužů se nejčastěji vyskytuje Wilsonova-Konovalovova nemoc. Jeho první projevy se nejčastěji vyskytují u dětí starších než 4 roky.

Důvody pro vývoj Wilson-Konovalovovy choroby

Wilson-Konovalovova choroba je způsobena mutací genu ATP7B umístěného na chromozomu 13. Tento gen je zodpovědný za inkorporaci měděných iontů do proteinu ceruloplasminu, který obsahuje asi 95% z celkového množství mědi v lidském séru a je zodpovědný za odstranění mědi spolu se žlučí z těla.

Typ dědičnosti nemoci je autozomálně recesivní, tj. Aby se nemoc objevila u dítěte, musí okamžitě dostat vadný gen od obou rodičů, kteří jsou nositeli mutantního genu (heterozygotů). Pravděpodobnost porodu nemocného dítěte u rodičů nemoci je 25%.

Druhy onemocnění

Moderní medicína rozlišuje pět různých typů Wilson-Konovalovovy choroby.

  • Břišní. Vyznačuje se extrémně závažným porušením jater, které vyvolává smrt pacienta ještě předtím, než se u něj objeví příznaky onemocnění nervového systému. Břišní forma se nachází u dětí. Průměrná délka života je zpravidla několik měsíců až několik let (obvykle ne více než 3-5 let).
  • Tuhá arytmogiperkinetika (brzy). Vyskytuje se také v dětství (obvykle ve věku 7-12 let) a je charakterizován rychlým průběhem (vede ke smrti pacienta po 2-3 letech). Tato forma je charakterizována projevy ztuhlosti svalů, kontraktur, nedostatku a pomalého pohybu, násilného pohybu choreoathetoidního nebo torzního typu; projevy obtíží při artikulaci řeči způsobené omezením pohyblivosti řečových orgánů (dysartrie); poruchy polykání (dysfagie), výskyt záchvatů křečového smíchu nebo pláče, částečné snížení inteligence.
  • Tuhá pevná látka. Nejběžnější forma Wilson-Konovalovovy choroby. Projevuje se v adolescenci, je charakterizován pomalejším průběhem ve srovnání se dvěma výše uvedenými formami (obvykle je délka života u pacientů s trepidativní rigidní hepatocerebrální dystrofií asi 6 let). Mezi příznaky, které doprovázejí nemoc, patří: horečka nízkého stupně, což ukazuje na přítomnost ohniska pomalého zánětlivého procesu; současně se vyvíjí silná rigidita a silné rytmické chvění; atetoidní choreoformální násilné pohyby, poruchy polykání, dysartrie. Frekvence jitteru je 2 až 8 za sekundu. Chvění se zesiluje se statickým svalovým napětím, pohyby a během období vzrušení zmizí při přechodu do stavu klidu.
  • Nejistý. Nemoc se vyvíjí v mladém věku (obvykle mezi 20 a 30 lety) a vyznačuje se nejpomalejším průběhem. K otřesům hepatocerebrální dystrofie může dojít během 10-15 let (někdy mají pacienti délku života více než 15 let). Vyznačuje se ostře převládajícím třesem, svalovou hypotenzí, oslabením nebo inhibicí výrazu obličeje (amymie), výraznou monotónností řeči, závažnými duševními poruchami, častými afektivními záchvaty; záchvaty, jejichž průběh je podobný záchvatům při epilepsii. V pozdějších stádiích vývoje onemocnění dochází ke svalové ztuhlosti..
  • Extrapyramidový kortikál. Jde o nejběžnější typ Wilson-Konovalovovy choroby, který se vyvine během 6-8 let, což vede k úmrtí pacienta. Kromě dalších příznaků doprovázejících hepatocerebrální dystrofii má pacient také záchvaty podobné epileptiku; pyramidální paréza, rozvíjející se apoplectiformly; těžká demence, která je způsobena výrazným změkčením mozkové kůry.

Příznaky Wilson-Konovalovovy choroby

První projevy Wilson-Konovalovovy choroby se objevují u dětí, které dosáhly věku 4 let. Tyto zahrnují:

  • žloutenka;
  • zvýšená velikost jater;
  • zvětšená slezina.

Neurologické projevy hepatocerebrální dystrofie se objevují až po 10-20 letech. Jejich vzhledu obvykle předchází výskyt prstence tvořeného usazeninami mědi (Kaiser-Fleischerův prsten) na duhovce oka. Neurologické příznaky Wilson-Konovalovovy choroby zahrnují:

  • zhoršení jemných pohybových dovedností (potíže se vyskytují při provádění úkonů, které vyžadují jemnost pohybu);
  • postupné zhoršování koordinace motorů;
  • změna řeči a její obtížnost;
  • duševní poruchy;
  • zvýšený svalový tón obličeje, trupu a končetin;
  • hypomimie;
  • dysfagie;
  • změna chůze;
  • hyperkineze, která má nepravidelný charakter (nejsilněji se projevuje během libovolných pohybů, částečně zachována v klidu);
  • ztuhnutí končetin v nepřirozené umělecké póze;
  • násilné pohyby (například když se snažíte zvednout obě ruce vzhůru, člověk provede pohyby připomínající mávání křídla);
  • rychle se rozvíjející demence;
  • mozkové příznaky.

Diagnostika Wilson-Konovalovovy choroby

Diagnóza Wilson-Konovalovovy choroby je často obtížná kvůli pomalé povaze průběhu a různým klinickým projevům choroby.

Pro diagnózu pomocí následujících metod:

  • laboratorní testy zaměřené na stanovení množství mědi a bílkoviny ceruloplasminu v krevním séru, jakož i množství mědi vylučované z těla za den močí;
  • test vnímání penicilaminu;
  • genetický screening k identifikaci mutovaných genů konkrétního typu.

Instrumentální vyšetření, jehož účelem je identifikovat léze vnitřních orgánů způsobené Wilson-Konovalovovou chorobou, a jejich závažnost, zahrnuje použití následujících metod:

  • Ultrazvuk břišní dutiny;
  • CT skenování břišní dutiny;
  • elektrokardiografie;
  • echokardiografie;
  • MRI mozku;
  • vyšetření rohovky pomocí štěrbinové lampy.

Léčba Wilson-Konovalovovy choroby

Léčba Wilson-Konovalovovy choroby má celoživotní charakter a zahrnuje:

  • užívání léků, které snižují kvantitativní ukazatele usazenin mědi v těle;
  • chirurgický zásah (v některých případech);
  • dodržování diet s výjimkou alkoholu, jaterních toxických přípravků a produktů obsahujících měď (jehněčí, lososové, vepřové, ořechy, mořské plody atd.); použití demineralizované vody;
  • odmítnutí vařit v měděných pokrmech;
  • transplantace jater.

Wilson-Konovalovova nemoc

V současné době mezi mladými lidmi často existují různé poruchy chování. Někteří vykazují hyperaktivitu, jiní projevují poruchu pozornosti, jiní projevují hypersexualitu nebo emoční nestabilitu a jiní projevují nekritičnost. Rodiče mladých lidí a po nich - lékaři často vysvětlují takové poruchy chování „přechodným věkem“, což se vědecky nazývá pubertou. Toto období se zpravidla projevuje u dívek ve věku 12 až 16 let a u mladých lidí ve věku 13 až 17 let.

Pokud čas uběhne, puberta dívek a chlapců skončí a příznaky „nemoci adolescentního věku“ zůstanou nebo naopak zesílí, je to jeden z příznaků jiného závažnějšího onemocnění. Nemoc zpravidla způsobuje snížení akademického výkonu jak ve škole, tak i na univerzitě, zejména v prvních letech, a pro rodiče je stále obtížnější navázat kontakt se svým již vyrostlým „dítětem“ každý den. Současně mladí lidé a dívky často přísahají a jsou vůči svým starším drzým, často komunikují ve zvýšených tónech, někdy se vrhnou do výkřiku a situace může být komplikována odchodem dospívajícího z domova..

Pokud se zároveň projevy mladého muže často rozpadnou, narušují koordinaci pohybů, necharakteristickým chvěním těla, dystonii, projevující se ve formě bizarních pohybů končetin, tyto příznaky již ukazují potřebu včasné návštěvy neurologa.

Toto onemocnění bylo poprvé diagnostikováno na začátku dvacátého století, v západním světě byly jeho příznaky poprvé popsány vědcem a výzkumníkem A.K. Wilson, av domácím lékařství, N. A. Konovalov se zabýval výzkumem neobvyklého neurologického onemocnění, jehož jméno bylo takové onemocnění pojmenováno. Patologický gen, který se objevuje v těle pacienta a vyvolává Wilson-Konovalovovu nemoc, byl objeven relativně nedávno, teprve v roce 1993.

Toto onemocnění, které studovali Wilson a Konovalov, je spojeno s mutací, která často vede ke snížení koncentrace proteinu cerruloplasminu v krvi, který je zodpovědný za přenos mědi. To vede k nedostatečnému přívodu mědi do každé buňky v těle a k její nerovnoměrné koncentraci v jedné nebo druhé části těla. Pokud se v lidském těle hromadí nadměrné množství mědi, trpí tím lentikulární jádra diencephalonu a játra.

Příznaky Wilson-Konovalovova syndromu

Projev Wilson-Konovalovovy choroby může být dvojí, debut v každé z těchto dvou forem je zvlášť výrazně odlišný. Pokud patologie postihuje játra, může se u pacienta následně rozvinout cirhóza a u neurologické formy Wilson-Konovalovova syndromu, mozečku a mozkové kůry jsou ovlivněny bazální ganglie. Neurologická forma Wilson-Konovalovovy choroby je charakterizována třesem a šklebem, choreiformními pohyby končetin, výskytem ataxie a u některých pacientů jsou často pozorovány epileptické záchvaty..

Varianta Wilson-Konovalovovy choroby, u které je játra ovlivněna, se zpravidla u adolescentů začíná vyvíjet teprve od jedenácti let. Neurologická forma se obvykle projevuje po devatenácti letech, kdy puberta již skončila, ale u některých pacientů se Wilsonova-Konovalovova choroba nevyvíjí v mladém věku, ale v důchodovém nebo předdůchodovém věku..

V tomto případě se neurologické a jaterní poruchy objevují relativně rovnoměrně a při absenci moderního lékařského ošetření se u pacientů rychle vyvíjejí obě formy patologie. V počátečním stádiu Wilson-Konovalovovy choroby jsou zpravidla charakteristické pouze duševní poruchy, ale i dlouhodobá léčba psychiatry je neúčinná a neúčinná. Poměrně často je nástup onemocnění charakterizován takovými příznaky Wilson-Konovalovova syndromu, jako je horečka a poškození kloubů, výskyt hemolytické anémie.

Přebytek mědi v těle, charakteristický pro Wilson-Konovalovův syndrom, způsobuje taková doprovodná onemocnění, jako je diabetes mellitus a jaterní cirhóza, aneuryzma - patologické změny krevních cév, Fanconiho syndrom, jehož projevy se podobají křivici, zatímco ateroskleróza se vyvíjí zrychleně.

Diagnóza Wilson-Konovalovova syndromu

K identifikaci Wilson-Konovalovova syndromu musíte provést podrobný krevní test, abyste zkontrolovali hladinu mědi, ceruloplasminu, zinku v těle. Ale pro kvalitativní diagnózu nestačí krevní test, protože často se veškerá měď nahromaděná v těle nehromadí v krvi, ale hluboko v tkáních a její množství v krvi je naopak výrazně nižší než obvykle. U pacientů trpících jaterní formou Wilson-Konovalovova syndromu se často izolují takzvané jaterní enzymy, pokud je již pozorováno narušení funkce ledvin. Příznaky Wilson-Konovalovova syndromu se projevují také zrakovými poruchami, výskyt rohovkových prstenců, jejichž přítomnost může být detekována pouze oftalmologem, ukazuje na přebytek mědi v těle.

Léčba Wilson-Konovalovova syndromu

K léčbě Wilson-Konovalovova syndromu se nyní aktivně používá D-penicilamin, známý také jako cuprenyl. Účinnost léčby je možná pouze s terapií zaměřenou na redukci mědi v těle, zahájenou v rané fázi vývoje Wilson-Konovalovova syndromu, s pokročilými formami, toto onemocnění nelze plně léčit.

Aby se zabránilo jeho dalšímu rozvoji, je třeba pravidelně sledovat, aby se správně určil obsah zinku, mědi a ceruloplasminu v těle. Vyžaduje se pravidelná diagnóza Wilson-Konovalovova syndromu, včasné odběry krve pro biochemickou a obecnou analýzu by mělo být provedeno lékařským vyšetřením, pacient potřebuje neustálé sledování terapeutem a neurologem.

U většiny pacientů se syndromem je pravidelná léčba Wilson-Konovalovova syndromu prováděna pomocí D-penicilaminu, pomáhá cítit téměř normální, vést plný život, dokonce i pracovat. Spotřeba tohoto léku u některých pacientů je však doprovázena vedlejšími účinky, jako je lupus-like syndrom (systémový lupus erythematosus), projevy nauzey, nefrotický syndrom, pemfigus.

Wilsonova nemoc: příznaky, patogeneze, diagnostika, léčba

Wilsonova nemoc (hepatolentikulární degenerace) je vrozená porucha metabolismu mědi, zděděná autozomálně recesivní a způsobená mutací genu ATP7B. Poškozené vylučování mědi vede k jeho hromadění v játrech, mozku a dalších orgánech.

Prevalence Wilsonovy choroby na světě je 1:30 000 a heterozygotní nosiče se vyskytují s frekvencí 1:90. Jsou zasaženi zástupci všech národností a etnických skupin..

Tok

Všichni novorozenci mají nízkou koncentraci ceruloplasminu v krvi a vysokou koncentraci mědi v játrech. Pokud se však u zdravých dětí zvýší koncentrace ceruloplasminu a koncentrace mědi se sníží a do konce prvního roku života se tyto ukazatele stanou stejné jako u dospělých, pak k tomu nedojde u Wilsonovy choroby.

Až 6 let je nemoc zpravidla asymptomatická. První příznaky se obvykle vyskytují v adolescenci a při absenci léčby se klinický obraz postupem času vyvíjí u všech pacientů.

V téměř 50% případů onemocnění začíná jednou ze čtyř možností poškození jater. Akutní hepatitida obvykle zmizí bez léčby a často se mýlí s projevem virové hepatitidy nebo infekční mononukleózy. Později lze při sběru anamnézy tuto fázi snadno vynechat..

Chronická hepatitida se vyvíjí po akutní nebo nezávisle na ní, klinicky a histologicky je nerozeznatelná od chronické aktivní hepatitidy a vede k cirhóze jater. Cirhóza jater je někdy prvním projevem nemoci bez anamnézy onemocnění jater. Akutní nekróza jater je charakterizována rychle rostoucí žloutenkou, ascitem, encefalopatií, hypoalbuminemií, hypoprothrombinemií, mírným zvýšením aktivity jaterních enzymů v plazmě a hemolytickou anémií s negativním Coombsovým testem. Akutní nekróza jater je obvykle fatální.

Ve většině ostatních případů onemocnění začíná neurologickými nebo duševními poruchami. U pacientů se vždy vyskytují zlaté nebo zeleno-zlaté Kaiser - Fleischerovy prstence - usazeniny mědi v zadní hraniční desce rohovky..

Kaiser - Fleischer zeleno-zlaté prsteny

Kaiser - Fleischerovy prsteny neovlivňují vidění, ale ukazují uvolňování mědi z jater a možné poškození mozku. Pokud zkušený optometrista používající štěrbinovou lampu nedokáže detekovat Kaiser - Fleischerovy prsteny u pacienta se závažnými neurologickými a duševními poruchami, lze vyloučit Wilsonovu nemoc. Občas se kromě prstenů Kaiser - Fleisher detekuje i chalcosis čoček.

Neurologické abnormality Wilsonovy choroby zahrnují intuitivní třes, klidový třes, spasticitu, svalovou rigiditu, chorea, salivaci, dysfagii a dysartrii. Někdy jsou pozorovány patologické extensorové reflexy a abdominální reflexy často chybí. Navzdory skutečnosti, že měď je uložena ve všech mozkových strukturách, poruchy citlivosti u Wilsonovy choroby nikdy nenastanou. Pacienti si mohou stěžovat na bolesti hlavy.

U většiny pacientů, spolu s neurologickými a duševními poruchami. Mohou se projevit klamnými psychózami, mánií, depresí nebo neurózou, ale častěji než ne, podivnost v chování pacienta nelze klasifikovat. Duševní poruchy obvykle vymizí, když se odstraní přebytek mědi, ale někdy je nutné provést psychoterapii nebo předepsat psychotropní drogy.

Pouze v 5% případů je nástup onemocnění odlišný, to znamená, že neexistují žádné léze jater a centrálního nervového systému. U žen může onemocnění začít primární nebo sekundární amenoreou nebo opakovanými nevysvětlitelnými spontánními potraty, pravděpodobně spojenými s vysokým obsahem volné mědi v endometriu. Při návštěvě oftalmologa jsou někdy objeveny náhodně prsteny Kaiser - Fleischer.

Patogeneze

Patogeneze Wilsonovy choroby je založena na zhoršené exkreci mědi. Obvykle strava obsahuje mnohem více mědi, než tělo potřebuje. Normálně se přebytečná měď vylučuje žlučí, ale při Wilsonově chorobě se měď hromadí v játrech.

V časných stádiích onemocnění histologické vyšetření odhalí mastnou degeneraci jater a depozity glykogenu v jádrech hepatocytů. S elektronovou mikroskopií lze pozorovat charakteristické změny v mitochondriích. V budoucnu se vyvine nekróza, zánět, proliferace žlučovodů a cirhóza. Ve všech stádiích se zvyšuje aktivita aminotransferáz a mění se další biochemické parametry jaterních funkcí. V průběhu času jsou hepatocyty přetíženy mědí, poté měď vstupuje do krevního řečiště a je zachycena jinými tkáněmi, zejména mozkem.

Histologická příprava jater u Wilsonovy choroby (6letý chlapec, asymptomatické stadium). Viditelné jsou velké a malé kapičkové tukové degenerace jater, depozity glykogenu v jádrech hepatocytů a buněčná infiltrace. Hematoxylin a eosinové barvení.

MRI vykazuje známky depozice mědi v lentikulárních jádrech, méně často v ponech, medulla oblongata, thalamus, mozeček a mozková kůra. V raných stádiích se nacházejí buňky Opalsky a Alzheimerovy choroby typu II (nikoli patognomonické pro Wilsonovu nemoc) a později neurony umírají a v mozkové tkáni se tvoří cysty.

Ukládání mědi v ledvinách téměř neovlivňuje jejich strukturu a funkci. Někdy je pozorována mikrohematurie nebo malá proteinurie, zřídka nefrokalcinóza, urolitiáza a renální tubulární acidóza. Jiné orgány a tkáně Wilsonovy choroby téměř netrpí.

Genetika

Wilsonova nemoc se objevuje v důsledku mutací genu ATP7B umístěného na 13. chromozomu a kódujícího syntézu Cu2 + ATPázy. Nukleotidová sekvence tohoto genu je v současné době stanovena..

Je známo více než 40 mutací genu ATP7B a Wilsonova choroba se vyvíjí v homozygotech nebo smíšených heterozygotech. Genová diagnostika je proto indikována pouze u rodinných příslušníků pacienta, u kterého byl typ mutace již stanoven. Dosud není známo, jak normální Cu2 + ATPáza zajišťuje vylučování mědi a zda sekundární deficience ceruloplasminu hraje roli v patogenezi onemocnění.

Diagnostika

Předběžná diagnóza Wilsonovy choroby se provádí, má-li pacient mladší 40 let nevysvětlitelné neurologické poškození v kombinaci se zhoršenou funkcí jater (přetrvávající zvýšení aktivity aminotransferáz, cirhóza, chronická perzistentní nebo aktivní hepatitida, zejména v kombinaci s hemolytickou anémií), a pokud blízcí příbuzní pacienta trpí Wilsonovou chorobou.

Diagnóza se považuje za potvrzenou, pokud je koncentrace ceruloplasminu v séru pod 200 mg / l v kombinaci s: 1) kruhy Kaiser-Fleischer nebo 2) koncentrace mědi v játrech je vyšší než 250 μg / g sušiny. U většiny pacientů v pokročilém stádiu onemocnění jsou detekovány histologické změny v jaterní tkáni a vylučování mědi močí přesahuje 100 mcg / den.

Avšak v asi 5% případů s Wilsonovou chorobou je koncentrace ceruloplasminu v séru vyšší než 200 mg / l, zatímco u některých jiných onemocnění jater, například u primární biliární cirhózy, se obsah mědi v játrech zvyšuje a někdy se objevují Kaiserovy - Fleisherovy prsteny..

V tomto případě má diagnostický význam test na vazbu ceruloplasminu na radioaktivní měď. U Wilsonovy choroby ceruloplasmin téměř neváže měď, zatímco u jiných nemocí není vázání mědi narušeno..

Léčba

Jakmile je stanovena diagnóza Wilsonovy choroby, bez ohledu na klinický obraz, přebytečná měď by měla být odstraněna z těla co nejdříve. Penicilamin se předepisuje perorálně v počáteční dávce 1 g / den v jedné nebo několika dávkách (nejpozději 30 minut před jídlem nebo 2 hodiny po něm).

Penicilamin způsobuje nedostatek vitaminu B6, takže musíte současně užívat pyridoxin v dávce 25 mg / den. Přibližně 10% pacientů má již na začátku léčby nežádoucí účinky, proto je nutné během prvního měsíce měřit tělesnou teplotu a každý den vyšetřovat kůži, každých několik dní stanovit počet leukocytů a krevních destiček a provádět obecnou analýzu moči. Pokud se objeví vyrážka, horečka, leukopenie, trombocytopenie, oteklé lymfatické uzliny nebo proteinurie, penicilamin se zruší.

Poté, co zmizí vedlejší účinky, můžete pokračovat v užívání léku v malé dávce s postupným zvyšováním. Aby se snížilo riziko nežádoucích účinků během prvních 2 týdnů současně s penicilaminem, je prednison předepsán v dávce 20 mg / den (prednison by neměl být předepisován pro izolovanou leukopenii). Alergická reakce na lék vás někdy nutí zrušit ho několikrát, než bude možné užívat penicilamin bez glukokortikoidů.

Pokud je léčba penicilaminem úspěšná, je pacient vyšetřován každé 1-3 měsíce, aby se vyhodnotila účinnost léčby a identifikovaly se pozdní vedlejší účinky. Při sběru anamnézy a fyzického vyšetření je v první řadě věnována pozornost stavu jater, duševních a neurologických poruch.

Alespoň jednou ročně je pacient předán oftalmologovi k vyšetření rohovky štěrbinovou lampou. Stanoví se počet leukocytů a krevních destiček, aktivita aminotransferáz, albuminu, bilirubinu a volné mědi (stanoví se rozdíl v celkové koncentraci mědi v séru a koncentrace mědi spojené s ceruloplasminem). Hladina volné mědi by neměla překročit 2 μmol / L (13 μg%).

Pokud koncentrace volné mědi tvrdohlavě přesáhne 4 μmol / l (26 μg%), znamená to, že dávka penicilaminu je příliš nízká nebo pacient užívá lék nepravidelně. Při absenci příznaků nebo s významným zlepšením po několika letech může být dávka penicilaminu snížena z 1 g / den na udržovací dávku 0,75 r / sug, která se užívá 45 minut před snídaní.

Kdykoli, i po několika letech úspěšné léčby penicilaminem, se může vyvinout neutropenie, trombocytopenie, nefrotický syndrom, Goodpasture syndrom, syndrom lupusů drog, těžká artralgie, myastenický syndrom, zvětšení prsou nebo perforující serpiginózní elastóza. Někdy, k odstranění vedlejších účinků, stačí snížit dávku. U syndromu léku lupus a artralgie jsou předepisovány glukokortikoidy.

Existují dvě situace, kdy penicilamin musí být nahrazen trientinem. Zaprvé se jedná o vzácné případy přetrvávající nesnášenlivosti penicilaminu, například výrazné přetrvávající proteinurie; za druhé, zachování nebo progresi neurologických poruch po 4-6 týdnech léčby (užívání penicilaminu někdy vede k výskytu nebo exacerbaci takových poruch).

Svou účinností není trientin horší než penicilamin. Předepisuje se v dávce 1 g / den v několika dávkách před jídlem. Pyridoxin není třeba užívat. Přestože jediným vedlejším účinkem tritinu je sideroblastická anémie, při jejím užívání musíte dodržovat stejné ukazatele jako u penicilaminu.

Léčba trientinem vede k vymizení nebo snížení toxických účinků penicilaminu, s výjimkou syndromu lupus léku a perforující serpiginózní elastózy.

Po snížení množství mědi v těle penicilaminem nebo tridentinem pokračuje léčba solemi zinku v dávce elementárního zinku 150 mg / den. Zinek by neměl být předepisován současně s penicilaminem nebo trientinem, protože s nimi tvoří komplexní sloučeniny.

Léčba Wilsonovy choroby by měla být nepřetržitá a celoživotní. Nedostatečné zacházení nebo jeho ukončení může vést k nevratnému relapsu, často fatálnímu. Osm z našich jedenácti pacientů, kteří svévolně přestali užívat penicilamin po několika letech úspěšné léčby, zemřelo v průměru 2,6 roku po ukončení léčby. Naopak, ze 13 pacientů, u nichž byl penicilamin nahrazen tridentinem v důsledku toxických reakcí, zemřela v důsledku nehody pouze 1, a 7 zůstalo naživu a cítilo se dobře 11-23 let (komunikace s 5 pacienty byla ztracena).

Profylaktické podávání penicilaminu nebo tridentinu v asymptomatickém stádiu Wilsonovy choroby vám umožňuje udržet tuto fázi tak dlouho, jak budete chtít. Důkazem toho jsou výsledky léčby více než 100 pacientů a některé z nich jsme pozorovali více než 30 let.

Pokud na pozadí léčby penicilaminem nebo tridentinem, i přes pokles koncentrace volné mědi v séru pod 2 μmol / l (13 μg%) přetrvávají závažné neurologické poruchy, lze předepsat dimercaprol. Lék se podává v dávce 300 mg / den IM po dobu 5 dnů, pak se přestávka na 2-3 týdny. V případě zlepšení se pětidenní průběh léčby opakuje. Léčba pokračuje, dokud není pozorována pozitivní dynamika..

Akutní nekróza jater v kombinaci s hemolytickou anémií s negativním Coombsovým testem může být prvním projevem onemocnění nebo se může vyvinout, když pacient nesplní lékařský předpis. V tomto případě k fatálnímu výsledku obvykle dojde po 1-2 týdnech a pouze transplantaci jater mu může zabránit. Po transplantaci jater žilo 43 z 55 pacientů od 3 měsíců do 20 let (podle nejnovějšího pozorování).