Hlavní / Hematom

Myasthenia gravis

Hematom

KÓD ICD10

G70 - Myasthenia gravis a další poruchy neuromuskulární synapse: vyloučeno: botulismus (A05.1), přechodná novorozená myasthenia gravis (P94.0)

G70.0 - Myasthenia gravis

G70.1 - Toxické poruchy neuromuskulární synapse

G70.2 - Vrozená nebo získaná myastenie gravis

G70.8 - Jiné poruchy neuromuskulární synapse

G70.9 - Nespecifikovaná porucha neuromuskulární synapse

EPIDEMIOLOGIE

Myasthenia gravis je relativně vzácné onemocnění, ačkoli existuje dostatečný důvod se domnívat, že je pozorováno mnohem častěji, než se dříve myslelo. Osoby s fenotypem HLA-B3, HLA-B8, HLA-DW3 jsou nejvíce náchylné k onemocnění. Prevalence myasthenia gravis je 0,5 - 5 případů na 100 tisíc lidí, ale v současné době existuje tendence ke zvyšování počtu pacientů a je to 10 - 24 případů na 100 tisíc lidí. Myasthenia gravis může debutovat v každém věku, počínaje raným dětstvím (častěji u dívek a dospívajících) a končícím ve stáří. Děti a dospívající do 17 let tvoří 9-15% pacientů s myasthenia gravis. V dětství je častější forma mladistvých myastenie. Přibližně u 5–20% kojenců (podle různých zdrojů) narozených matkám trpícím myasthenia gravis se vytvoří přechodná novorozená myasthenia gravis (TNM) v důsledku přenosu protilátek na acetylcholinové receptory (AChR) z matky placentární bariérou. Nejvyšší incidence je pozorována ve 2 věkových kategoriích: 20–40 let (u tohoto onemocnění jsou častěji ženy) a 65–75 let (během tohoto období jsou muži a ženy postiženi stejně často). Průměrný věk nástupu onemocnění u žen je 26 let, u mužů 31 let..

Etiopatogeneze

Podle moderních konceptů je základem patogeneze myasthenia gravis autoimunitní reakce způsobená vazbou protilátek proti acetylcholinovému receptoru (AChR) na postsynaptické membrány pruhovaných svalů. Počet těchto receptorů je významně snížen vlivem těchto autoprotilátek. V některých případech se u autoimunitní myasthenia gravis (MG) nedetekují protilátky proti protilátkám proti AChR a tato forma se nazývá seronegativní myasthenia gravis (CH-MG). Termín "seronegativní" je nepřesný ve vztahu ke skupině pacientů, včetně dětí, kteří mají protilátky třídy IgG na svalovou specifickou receptorovou tyrosinkinázu (MSC). Tato forma se nazývá Musk-MG. Přestože byly získány přesvědčivé důkazy o patogenitě AHR AT, patogenetická role MusK AT zůstává nejasná. Lze také detekovat další protilátky, jejichž role není stanovena, včetně titinu, receptorů ryanodinu a intracelulárního proteinu rapsinu vázaného na AChP..

Mechanismus, který spouští produkci protilátek, zůstává neznámý. Role brzlíku je indikována kombinací AChR a lymfoidní hyperplazie thymických nádorů, jakož i účinností thimektomie. S MUSC-MG, pokud je detekován, pak jen malé histologické změny v brzlíku. Přítomnost genetické predispozice je indikována relativně často pozorovanými klinickými a elektromyografickými (EMG) příznaky u příbuzných pacientů a často se vyskytujícími oddělenými skupinami antigenů hlavního komplexu lidské tkáňové kompatibility (HLA).

Existuje kombinace s dalšími autoimunitními poruchami, zejména s patologií štítné žlázy (hyper- nebo hypotyreóza), revmatoidní artritidou, lupus erythematodes a diabetem. Podle některých vědců byly maligní nádory pozorovány u 5% dětí.

KLASIFIKACE

Existuje několik klasifikací myasthenia gravis. Nejběžnější klasifikace na světě podle Ossermana (přijatá jako mezinárodní v roce 1959 v Los Angeles, upravená v roce 1971 Ossermanem a Jenkinem).

  • Generalizovaná myastenie gravis:
  • Myasthenia gravis
  • Vrozená myastenie gravis
  • Benigní s oftalmoparezí nebo oftalmoplegií
  • Rodinná školka
  • Mládežnická myasthenia gravis
  • Oční myastenie gravis:
  • Mladistvý
  • Dospělý

V.S. Lobzin v roce 1960 Navrhuje se klasifikace myastenie podle patologického procesu:

  1. akutní nástup s rychlým rozvojem komplexu symptomů a následně pomalou progresí,
  2. akutní nástup, delší (od 3 měsíců do 1 roku) vývoj syndromu, průběh remise, ale stálá progrese,
  3. postupný nástup, pomalý vývoj v průběhu několika let a následný pomalu progresivní průběh,
  4. nástup s omezenými svalovými skupinami a pomalou progresí.

V roce 1965 A.G. Panov, L.V. Dovgel a V.S. Lobzin vyvinul klasifikaci myastenie podle lokalizace patologického procesu s přihlédnutím k narušení životních funkcí (respirační a srdeční poškození):

  • zobecněný: a) bez narušení životních funkcí, b) se zhoršeným dýcháním a srdeční činností;
  • místní: a) obličejová forma (oční, faryngální-obličejová), b) muskuloskeletální forma: bez respiračního selhání a respiračního selhání.

Nejvhodnější klasifikace pro lékaře je klasifikace navržená v roce 1965 B.M. Hechtom. Zohledňuje povahu průběhu nemoci, stupeň zobecnění myastenického procesu, závažnost motorických poruch a míru jejich kompenzace na pozadí inhibitorů acetylcholinesterázy (AChE), což pomáhá zcela a přesně formulovat diagnózu..

Podle charakteru kurzu:

  1. Myastenické epizody (jednotlivé nebo remitující) - přechodné motorické poruchy s úplnou regresí (10-12%).
  2. Myastenické podmínky (tj. Stacionární kurz) - stacionární neprogresivní forma po mnoho let (13%).
  3. Progresivní průběh - stabilní průběh nemoci (50-48%).
  4. Maligní forma - akutní nástup a rychlé zvýšení svalové dysfunkce (25%).

Formuláře se vzájemně prolínají.

  • místní (omezené) procesy: oční, bulbarské, obličejové, lebeční, kmen;
  • zobecněné procesy: zobecněné bez bulbových poruch, zobecněné a zobecněné s respiračním selháním.

Podle závažnosti motorických poruch:

Podle stupně kompenzace motorických poruch na pozadí inhibitorů acetylcholinesterázy (AChE):

KLINICKÝ OBRÁZEK

Juvenilní autoimunitní myastenie gravis (UMH)

Příznaky nemoci se mohou vyvinout v jakémkoli věku starším než jeden rok, nejčastěji se však vyskytují u dívek u jejich dospívajících. Variabilita stavu svalů, dobrá síla svalů po odpočinku a slabost po cvičení nebo na konci dne, tj. únava je charakteristickým znakem myastenické slabosti. Někdy anamnestické údaje o únavě chybí nebo jsou nejisté. Nástup choroby může být postupný nebo náhlý, obvykle doprovázený poškozením okulomotorických svalů diplopií, oftalmoplegií a ptózou. Tyto poruchy mohou být symetrické, asymetrické nebo jednostranné. Obvykle slabé svaly obličeje, zejména kruhový sval oka.

Slabost proximálních končetin se může vyvinout s nástupem onemocnění nebo později. Načasování poškození různých svalových skupin se velmi liší, často je však pozorováno včasné poškození dýchacích a orofaryngeálních svalů, které vyžaduje okamžitou péči. Ve vzácných případech, kdy se nemoc projevuje poškozením dolních končetin, mohou nastat diagnostické potíže. Hluboké šlachy reflexy zachovány. Při vyšetřování dětí s rozvinutým respiračním selháním v nepřítomnosti plicní patologie je nutné vzít v úvahu možnost UMH, i když neexistují žádné další příznaky tohoto onemocnění..

Anamnéza indikující přítomnost UMH je obvykle, ale ne vždy, potvrzena detekcí svalové únavy během vyšetření. Zpočátku může být síla svalů normální nebo téměř normální, a proto musí být svalová síla posouzena před a po cvičení. Přirozený průběh YMG je variabilní. Toto onemocnění je náchylné ke zpomalení progrese, ale s výkyvy ve zhoršené funkci. S chronickým procesem mohou symptomy a slabost kolísat méně. Myastenické krize se zvýšenou slabostí a zejména poškozením dýchacích svalů se mohou spontánně vyvinout nebo sledovat nemoci, které se vyskytují se zvýšením tělesné teploty; to může vyžadovat umělé větrání. K úmrtí obvykle dochází v důsledku souběžné terapeutické patologie..

Četnost případů, kdy je léze omezena pouze na okulomotorické svaly (oční myasthenia gravis), se v různých publikacích významně liší, ale pravděpodobně bude 20-50% a až 80% u malých dětí v Číně. MUSC-MG je častější u žen, na klinickém obrázku převládá slabost okulomotorických a lebečních svalů, zaznamenávají se časté respirační krize. Rozdíly mezi MusK-MG a AHR-MG zůstávají patrné..

Přechodná novorozená forma (myasthenia gravis)

S novorozeneckou formou má myastenický syndrom přechodnou povahu. Mezi klinické projevy patří celková svalová hypotenze, slabý pláč, dušnost a sání, případně se vyvíjející ptóza, amimie, poruchy okulomotoru, poruchy polykání a snížení hlubokých reflexů. Je prokázáno, že přechodný myastenický syndrom, který se u těchto dětí projevuje v prvních dnech života a trvá 1–1,5 měsíce, je způsoben přenosem protilátek na AXR z matky přes placentární bariéru.

Vrozené myastenické syndromy (IUD) jsou geneticky podmíněné poruchy neuromuskulárního přenosu zprostředkované protilátkami, obvykle debutující v novorozeneckém období nebo během prvního nebo druhého roku života. Anatomicky se IUD mohou vyvíjet v důsledku molekulárního defektu v proteinech na presynaptické, synaptické a postsynaptické úrovni; Je známo mnoho genových mutací způsobujících tyto defekty. Zřídkakdy se tato choroba debutuje ve vyšším dětství nebo dokonce v dospělosti, v takovém případě je často diagnostikována chybná diagnóza séronegativní autoimunní myasthenia gravis. Klinický obraz je heterogenní. Prvním porušením může být snížení fetálních pohybů a artrogrypózy. V novorozeneckém období často převažují potíže s krmením, špatné sání a tichý pláč, ptóza a oftalmoplegie, slabost obličeje a generalizovaná slabost. Popisuje se lehká dysmorfismus obličeje a vysoký patro. Později lze zaznamenat zpožděný vývoj motorů, kolísající ptózu a oftalmoplegii, orofaryngeální dysfunkci vyžadující krmení trubicí kvůli riziku aspirace, slabosti a únavy. Může dojít také ke skolióze. Život ohrožující epizody respiračního selhání s náhlou apnoe a cyanózou se mohou stát vážným problémem od narození a později v dětství. Tyto epizody jsou často vyvolány mírnými infekcemi nebo jinými průvodními onemocněními a jsou charakteristickým znakem stavu, který se nyní nazývá IUD s epizodickou apnoe, dříve považovanou za rodinnou myastenii kojenců. Až dosud nebyly tyto syndromy plně prozkoumány, nedávný pokrok nám umožňuje vytvořit pokročilejší klasifikaci a identifikovat korelace fenotyp-genotyp.

Rozdíl mezi všemi příznaky myasthenia gravis je tedy dynamika během dne, zvýšení po cvičení, reverzibilita nebo snížení jejich závažnosti po odpočinku.

Zvláštní podmínkou je myastenická krize, ve které z různých důvodů dochází k prudkému zhoršení stavu s porušením životních funkcí. Molekulárním základem myastenické krize bude pravděpodobně prudký pokles počtu fungujících AHR v důsledku masivního útoku jejich autoprotilátek. Myastenická krize je často vyvolána bronchopulmonální infekcí a v některých případech se na pozadí krize vyvíjí pneumonie, a poté je možné smíchat respirační poruchy. Odlišení myastenické krize od jiných závažných stavů doprovázených respiračními poruchami může být založeno na přítomnosti bulbarského syndromu, hypomimie, ptózy, asymetrické vnější oftalmooparézy, slabosti a únavy svalů končetin a krku, snížení v reakci na zavedení inhibitorů AChE.

Myastenická krize by měla být odlišena od cholinergní krize, která se vyvíjí s nadměrnou dávkou inhibitorů AChE. Častými příznaky krizí jsou těžká slabost dobrovolných svalů s respiračním selháním a bulbovým syndromem, psychomotorická agitace a zhoršené vědomí (stupor, kóma).

Smíšené (myastenické + cholinergní) krize se vyskytují u pacientů s myasthenia gravis s nesprávným příjmem a / nebo původně úzkým rozsahem terapeutických dávek inhibitorů ACE, jakož i na pozadí stavů, které způsobují obecnou nebo svalovou slabost různého původu (interkurentní infekce, somatické, hormonální poruchy, podávání léků, ovlivňující kontrakční funkci libovolných svalů atd.).

DIAGNOSTIKA

Diagnóza myasthenia gravis se provádí na základě anamnestických údajů, klinického vyšetření, pozitivního testu s AChE inhibitory, elektrofyziologického vyšetření a dynamického pozorování..

  • Při sběru anamnézy se upozorňuje na variabilitu příznaků během dne, jejich vztah k zátěži, přítomnost částečných nebo úplných remisí, reverzibilitu příznaků při užívání ACE inhibitorů (po dobu jejich působení) a na pozadí odpovídající imunosupresivní terapie.
  • Klinické vyšetření by mělo zahrnovat vyšetření obecného neurologického stavu, jakož i kontrolu síly libovolných svalů obličeje, krku, trupu a končetin před a po cvičení (hodnocení síly v bodech, kde 0 je nedostatek síly, 5 je síla této svalové skupiny zdravého člověka). Jedním z nejdůležitějších klinických testů pro diagnostiku myasthenia gravis je přítomnost patologického syndromu únavy svalů: zvýšení symptomů po cvičení. Například zvýšení ptózy, poruchy okulomotoru během fixace pohledu, po šilhání; snížená síla v jednotlivých svalových skupinách po opakovaných aktivních pohybech ve vyšetřované končetině, dřepu nebo chůzi; výskyt nebo zvýšení poruch řeči při výpočtu, čtení nahlas atd. Současně nejsou detekovány žádné příznaky organického poškození nervového a nervosvalového systému (v nepřítomnosti doprovodných onemocnění): v reflexní a koordinační sféře nejsou žádné poruchy, citlivost je zachována, v typických případech nejsou svalové atrofie, je zachován svalový tonus.
  • Použití anticholinesterázových léčiv. Specifickým testem pro diagnostiku myasthenia gravis je test s AChE inhibitory: neostigmin methylsulfát (ATX kód: N07AA01, Proserin), pyridostigmin hydrochlorid (ATX kód: N07AA02, Kalimin). Po zavedení jednoho z těchto léků je účinek pozorován u jednoho nebo více oslabených svalů. Nejběžnějším testem je Proserinum. Dávka se volí jednotlivě z výpočtu 0,125 mg / kg tělesné hmotnosti (přibližně: 1,5 ml 0,05% roztoku - s tělesnou hmotností do 70 kg a 2 ml - s tělesnou hmotností vyšší než 70 kg nebo se zřetelnou generalizovanou slabostí svalů končetin, kromě tělesné hmotnosti). Lze zvolit jakýkoli parenterální způsob podání, obvykle se však podává subkutánní injekce. Účinek léčiva je hodnocen po 30-40 minutách. Za úplný kompletní test se považuje, když je svalová síla obnovena na 5 bodů s kompenzací za poruchy bulbů a okulomotorů, pozitivní neúplný test je, když je síla zvýšena o 1-2 body, ale bez jeho úplného navrácení a (nebo) zachování snížené vady bulbu nebo okulomotoru. Částečná kompenzace spočívá v selektivním působení ACE inhibitorů na jednotlivé svalové skupiny, zpravidla se zvýšením síly dobrovolných svalů o 1 bod. Pochybný proserinový test se rozlišuje, pokud existuje určitá pozitivní dynamika ve vztahu k určitým příznakům (pokles o 1 - 2 mm v ptóze, mírné zvýšení rozsahu pohybů očních bulvů, mírně zvukově zvukový hlas, dojem mírného zvýšení svalové síly končetin atd. Pokud diagnostika myasthenia gravis způsobí) pochybnosti, dynamické pozorování, je vyžadován zkušební průběh inhibitorů AChE (Kalimin v kombinaci s přípravky obsahujícími draslík pouze striktně vyhýbajícím se cholinergním reakcím), opakované klinické a elektromyografické (EMG) vyšetření.
  • Iterativní nervová stimulace (ISN) odhaluje elektrickou neuromuskulární blokádu. Celkový akční potenciál svalu je fixován z povrchových elektrod, lépe než slabý sval; frekvence nervové stimulace 3 Hz a 5 Hz. Za pozitivní výsledek se považuje snížení amplitudy o více než 10% mezi třetím a pátým potenciálem. Tento test způsobuje stres, zejména u malých dětí, a proto by měl být prováděn střídmě. Technické potíže u malých dětí jsou také problémem, a proto před vyhlášením testu jako pozitivního musíte být zcela jisti, že ke snížení amplitudy dochází podle myastenického typu. EMG s ​​jedním vláknem, který umožňuje detekovat zvýšené „chvění“ se snížením párů vláken, je citlivější než klasické ISN, ale u dětí je obtížné jej implementovat. Normální ISN nevylučuje diagnózu YMG.
  • Stanovení protilátek. Protilátky proti AChR jsou detekovány u dětí v rozmezí 60-80%. V prepubertálním věku je test pozitivní u přibližně 50% dětí. Titr protilátek u úspěšně léčených pacientů klesá. Z těchto seronegativních na protilátky proti AChR je asi 40-50% séronegativních na protilátky proti MusK. Vyšší frekvence výskytu těchto protilátek u dětí není přesně stanovena, ale mohou být přítomny na počátku onemocnění v raném dětství.
  • V diagnosticky složitých případech se provádí morfologická studie svalové biopsie (světelná, elektronová mikroskopie, histochemická, imunohistochemická, imunofluorescence a další typy vizuálních studií neuromuskulárního spojení a okolních tkání). Hlavní kvalitativní a kvantitativní změny v myasthenia gravis se vyskytují v postsynaptické membráně, která obsahuje AChR, a ve stadiu rozšířeného klinického obrazu se počet AChR snižuje na 10-30% normálních hodnot, jejich hustota se snižuje. Destruktivní změny v koncové desce motoru jsou kombinovány s vytvářením nových synaptických kontaktů v důsledku expanze axonového terminálu s vytvářením nových synaptických (často „nezralých“) záhybů, tj. procesy destrukce a regenerace nastávají současně.

Anticholinesterázový test a ISN nemají vysokou citlivost a specificitu, zatímco přítomnost protilátek proti AChR je specifická pro myasthenia gravis.

Přechodná novorozená forma (myasthenia gravis)

Klinické příznaky umožňují stanovit správnou diagnózu, pokud je známo, že matka má myasthenia gravis, ale matčina nemoc může být nediagnostikovaná nebo asymptomatická. Diagnóza je potvrzena intramuskulárním nebo subkutánním podáním Neostigmin methylsulfátu (ATX kód: N07AA01, Proserin); Pro potvrzení diagnózy lze také provést STI, ale její provedení v tomto věku je technicky obtížné a bolestivé. Pro diagnostiku a poté pro léčbu je výhodné použít Neostigmin methylsulfát (ATX kód: N07AA01, Proserin), zejména před krmením, protože jeho účinek trvá déle, což dává více času na vyšetření (například jediná dávka 0,1 mg před krmením) a další dávky podle potřeby).

Vrozené myastenické syndromy

Diagnóza je založena na klinické prezentaci a genetickém výzkumu..

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA

Nejčastější nesprávná diagnóza myasthenia gravis je spojena s ptózou a různými stupni okulomotorických poruch. Musí být vyloučeny následující choroby:

  • endokrinní oftalmopatie;
  • okulofaryngeální svalová dystrofie;
  • roztroušená skleróza;
  • Fisherův syndrom;
  • botulismus;
  • Tolosa-Huntův syndrom;
  • mitochondriální cytopatie;
  • Vrozené myastenické syndromy atd..

Bulbarské projevy myasthenia gravis by měly být rozlišeny podle vaskulárních a nádorových lézí mozku, pro které jsou charakteristické výrazné mozkové příznaky, jakož i nedostatek dynamiky poruch a reakcí při podávání anticholinesterázových léků. Někdy se vyskytnou značné obtíže v diferenciální diagnostice myasthenia gravis a amyotrofické laterální sklerózy (ALS), ve které jsou v některých případech možné nejen klinické příznaky myasthenia gravis, ale také poruchy nervosvalového přenosu a reakce na podávání anticholinesterázových léků. V takových případech lze správnou diagnózu provést pouze po EMG, který odhalí známky denervace a reinnervace, jakož i přítomnost velkého počtu fascikulačních potenciálů charakteristických pro ALS. Respirační poruchy a krize u myasthenia gravis by se měly odlišovat od syndromu Guillain-Barré (GBS), který se vyznačuje areflexií, narušeným složením mozkomíšního moku, nepřítomností poruch nervosvalového přenosu a reakcemi na podávání anticholinesterázových léčiv. Slabost svalů trupu a končetin u pacientů s myasthenia gravis je diferencovaná podle různých forem vrozených a získaných myopatií. Myopatický proces se zpravidla vyznačuje odlišným rozšířením motorických poruch než myasthenia gravis: nepřítomnost (se vzácnými výjimkami) příznaků poškození extraokulárních a bulbových svalů, respirační poruchy; častěji doprovázený snížením nebo nepřítomností šlachových reflexů, různým stupněm závažnosti svalové atrofie. Klinické příznaky podobné myasthenia gravis jsou možné také u jiných forem poruch nervosvalového přenosu, jako je Lambert-Eatonův syndrom a botulismus. A pokud extraoculární, bulbarské a respirační poruchy nejsou typické pro Lambert-Eatonův syndrom, pak jsou hlavním klinickým jádrem botulismu. Slabost a únava svalů trupu a končetin charakteristických pro Lambert-Eatonův syndrom s botulismem jsou relativně vzácné. Obě formy jsou charakterizovány hypo- nebo areflexií..

Účinek zavedení anticholinesterázových léků s Lambert-Eatonovým syndromem je minimální a botulismus chybí. Poruchy neuromuskulárního přenosu jsou charakterizovány snížením počáteční amplitudy M-odezvy a jejím podstatným zvýšením během vysokofrekvenční stimulace (inkrement) nebo po maximálním dobrovolném úsilí. Obecně by mělo být zdůrazněno, že hlavním rozdílem mezi myastenií a jinými formami patologie je dynamika příznaků a pozitivní reakce na podávání anticholinesterázových léčiv..

LÉČBA

Juvenilní autoimunitní myastenie gravis (UMH)

  1. Blokátory cholinesterázy jsou léky první linie. Tato skupina léků vykazuje spíše symptomatický než terapeutický účinek. Tato léčiva zvyšují poločas acetylcholinu (AX), který se dostává do synaptické štěrbiny, inhibicí jeho hydrolýzy acetylcholinesterázou, čímž se zvyšuje pravděpodobnost, že molekuly AX dosáhnou receptorů, jejichž počet je snížen. Přes skutečnost, že zpočátku je pozorován dobrý účinek, v průběhu času se účinek léků snižuje. Pyridostigminbromid (ATX kód: N07AA02, Kalimin) v dávce až 7 mg / kg / den je předepsán ve 3 až 5 dávkách. Počáteční dávka neostigminu methylsulfátu (ATX kód: N07AA01, Proserin) je 0,2–0,5 mg / kg každé čtyři hodiny u dětí mladších 5 let a 0,25 mg / kg u starších dětí, maximální jednorázová dávka je 15 mg. Děti puberty, které mají vysokou frekvenci remise, a děti s izolovanou oční myastenie gravis, mohou být často, ale ne vždy, úspěšně léčeny pouze blokátory cholinesterázy a mohou potřebovat imunoterapii.
  1. Kortikosteroidy. Glukokortikoidy (GCS) způsobují remisi u většiny dětí s YMG, ale dlouhodobé užívání, zejména u adolescentů, by mělo být prováděno pouze s ohledem na skutečnost, že účinek léčby převýší potenciální vedlejší účinky. Obvykle je přednison (ATX kód: H02AB06, prednison) předepisován v dávce 1 až 2 mg / kg / den, dokud není dosaženo stabilního účinku, po kterém je léčivo postupně, ale velmi pomalu, zrušeno. Přednisone se obvykle užívá ráno bezprostředně po snídani (nebo po lehké snídani) až do 10 hodin ráno, každý druhý den. Ve vážných případech jsou kortikosteroidy předepisovány denně, ale v nerovných dávkách: maximum - 1. den a přibližně polovina maxima - 2. den. Přechod na schůzku v intervalech může být při udržovací terapii efektivní, protože dochází k minimalizaci vedlejších účinků. Při těžkých onemocněních může být vyžadován intravenózní imunoglobulin nebo plazmaferéza k léčbě akutního zhoršení..
  2. Jiné typy dlouhodobé imunoterapie - mohou být vyžadovány jako alternativa v případě selhání steroidů nebo pro terapii bez použití steroidů. Azathioprin (ATX kód: L04AX01, Imuran) - jako lék první volby, lze použít v kombinaci se steroidy nebo samostatně. Počáteční dávka je 50 mg / den a až 100-200 mg / den, spolu s udržovací dávkou prednisolonu. Cyklosporin (ATX kód: L04AD01, cyklospirin Hexal, Cycloral-FS) lze předepsat pro nesnášenlivost azathioprinu a cyklofosfamid (ATX kód: L01AA01) se používá pro velmi závažné onemocnění. U dětí s refrakterním průběhem nemoci se úspěšně používá pulzní terapie vysokými dávkami methylprednisolonu (H02AB04)..
  3. Substituce plazmy. Plazmateréza způsobuje rychlé, ale krátkodobé zlepšení a používá se k léčbě myastenických krizí, jakož i pro předoperační a pooperační podporu. Intravenózní podání imunoglobulinů třídy G - normální lidský imunoglobulin (ATX kód: J06BA02, normální lidský imunoglobulin) překračuje substituci plazmy, pokud jde o snadné použití a profil vedlejších účinků u dětí. Účinek je pozorován po 3–4 dnech, ale přetrvává méně než 3 měsíce. Existuje jen málo publikací o zvláštních studiích o použití IVIG (intravenózních imunoglobulinů) u dětí. Podle posledních údajů je IVIG terapie důležitá pro úlevu od akutních stavů, generalizované formy MG nebo jako dlouhodobá udržovací terapie s neúčinností jiných metod léčby, například pyridostigminovou terapií..
  1. Timektomie - používá se jako hlavní metoda dlouhodobé léčby, zejména u dětí s vysokým rizikem vzniku komplikací léčby CE blokátory nebo kortikosteroidy nebo jinými typy imunoterapie. Chirurgická intervence obvykle přináší dlouhodobé výrazné zlepšení, i když po určitou dobu pacienti stále potřebují další podpůrnou terapii vzhledem k tomu, že očekávaný pooperační účinek nemusí být realizován do jednoho roku a pro vývoj maxima je nutné delší období. Thymektomie je indikována v případech závažné nebo středně závažné závažnosti onemocnění, zejména s vývojem respiračních poruch a s orofaryngu při nástupu onemocnění nebo brzy poté. K stabilizaci stavu před a po operaci může být nutná krátkodobá terapie, jako je IVIG, náhrada plazmy nebo kortikosteroidy. U dětí zvyšuje thimektomie frekvenci remise až na 67%. Pravděpodobnost remise nebo zlepšení je vyšší, pokud je thimektomie prováděna v raných stádiích, zejména během prvního roku po nástupu příznaků. Thimektomie se nedoporučuje u pacientů s MUSC-MG bez thymomu. U pacientů bez thymomu mladších 60 let, kteří mají seronegativní formu MG, je vhodné provést tymektomii..

Indikace pro chirurgickou léčbu jsou:

a) zhoubné formy;

b) progresivní forma;

c) myastenický stav, v závislosti na závažnosti vady.

U lokálních forem je chirurgická léčba selektivní.

Kontraindikace thimektomie:

  • těžká dekompenzovaná somatická onemocnění;
  • senilní věk (nad 55 let).

Před chirurgickým zákrokem je nutná předoperační příprava:

  • restorativní terapie;
  • provádění terapeutické plazmaferézy;
  • v případě potřeby průběh terapie glukokortikoidy.

Řízení pacientů v nemocnici v případě myastenické krize

  1. Nejprve je nutné zajistit dostatečné dýchání pomocí nucené intenzivní ventilace (IVL). Indikace pro mechanickou ventilaci jsou poruchy dýchacího rytmu, cyanóza, agitovanost, ztráta vědomí, postižení pomocných svalů, změny ve velikosti žáků a nedostatek reakce na podávání AHEP..
  2. Plazmaferéza nebo plazmasorpce. Prováděno kurzem po dobu 1-2 týdnů s množstvím 2-5 operací.
  3. Použití imunoglobulinů. Normální lidský imunoglobulin (ATX kód: J06BA02, Octagam) a normální lidský imunoglobulin [IgG + IgA + IgM] (ATX kód: J06BA02, Pentaglobin) jsou imunoreaktivní proteiny. V současné době je imunoglobulinová terapie alternativou k plazmaferéze kvůli podobnosti mechanismů, které jsou základem těchto léčebných metod. Imunoglobuliny se předepisují v dávce 0,4 g / kg / podání, podává se až 5 infuzí (až do celkové dávky 2 g / kg / chod).
  4. Užívání anticholinesterázových léků (hlavně parenterálních). Použití AHEP v množství diagnostického testu je indikováno pro jakoukoli formu krize (nejúčinnější je jejich administrace v myastenické krizi). Neostigmin methylsulfát (ATX kód: N07AA01, Proserin) se podává sc v dávce 1,5 až 2,5 ml, Atropin se podává ke snížení nežádoucích účinků (ATX kód: A03BA01, Atropin sulfát) 0,2-0,5 ml 0, 1% roztok. Výsledek je vyhodnocen jako u vzorku proserinu.
  5. Předepisování glukokortikosteroidů. Nejúčinnější pulzní terapie je methylprednisolon (kód АХТ: Н02АВ04, Solu-medrol, Metipred, Depo-medrol) intravenózně po kapkách v dávce věku. Po pulzní terapii se doporučuje denní prednisolon (ATX kód: H02AV06, prednisolon).
  6. U pacientů užívajících kortikosteroidy je uvedena ezofagogastroduodenosskopie s biopsií na Helicobacter pylori a morfologická diagnóza s frekvencí 1krát za 6 měsíců, aby se vyloučily erozivní, ulcerativní procesy a gastropatie.
  7. Preventivní očkování, zavedení y-globulinů je kontraindikováno. Řada autorů doporučuje očkování proti pneumokokové infekci a očkování proti sezónní chřipce všem pacientům s generalizovanou a oční formou MG..

Je třeba si uvědomit, že užívání některých léků předepsaných pro léčbu průvodních onemocnění narušuje nervosvalový přenos. Mezi běžná léčiva s vysokou pravděpodobností vážení MG patří: aminoglykosidy, chinolony / fluorochinolony (ciprofloxacin), přípravky lithia, fenytoin, trimethadion, prokainamid, β-blokátory (včetně očních kapek). Mezi často předepisované léky s vysokým stupněm pravděpodobnosti spojené s vážením MG patří ampicilin, anticholinergika, erytromycin, verapamil, radiopakní léky. Penicilamin může vyvolat jednu z variant MG; byl popsán syndrom podobný myastenii způsobený D, L-karnitinem. Pokud se stav pacienta, který dostává vysoké dávky kortikosteroidů, zhoršuje, je třeba zvážit možnost vzniku steroidní myopatie..

Přechodná novorozená forma (myasthenia gravis)

Pro diagnostiku a poté pro léčbu je výhodné použít Neostigmin methylsulfát (ATX kód: N07AA01, Proserin), zejména před krmením, protože jeho účinek trvá déle, což dává více času na vyšetření (například jediná dávka 0,1 mg před krmením) a další dávky podle potřeby).

U těžkých forem s dýchacími potížemi a / nebo hlubokou hypotenzí by měla být použita substituční transfúze. Účinnost IVIG nebyla stanovena. Symptomy obvykle vymizí za 4-6 týdnů, ale mohou přetrvávat i několik měsíců..

VÝSLEDKY A PROGNÓZY

Nejzávažnější průběh myasthenia gravis je pozorován u dětí s mnohočetnými stigmy dysembryogeneze (muskuloskeletální dysplazie, vývojové abnormality centrálního nervového systému), neuroendokrinní poruchy (diencefalicko-temporální paroxysmální stavy, zpomalení růstu a puberta v důsledku hypopituitárního syndromu, získaná hirsutismus a další), lymfoidní systém nosohltanu (adenoidy, angína, faryngitida), bronchiální obstrukční syndrom a další průvodní patologie. U chlapců s debutem nemoci v prepubertálním období a regresí symptomů myasthenia gravis do konce puberty se obvykle pozorují přetrvávající remise.

Výběr správné taktiky léčby vám umožní dosáhnout pozitivního účinku (přetrvávající úplná nebo částečná remise s léky nebo bez nich) u 80% pacientů s myasthenia gravis. K dnešnímu dni však neexistují žádné metody pro předpovídání průběhu nemoci a specifické patogenetické metody léčby myasthenia gravis..