Hlavní / Diagnostika

Bezvědomí bdělost, příznaky apalického syndromu

Diagnostika

Apalický syndrom byl poprvé popsán v roce 1940 Ernstem Kretschmerem. Termín „trvalý vegetativní stav“ byl představen v roce 1972 skotským chirurgem Brianem Jennettem a americkým neurologem Fredem Plumem.

Dříve nazývaný perzistentní vegetativní stav (PVS).

Nyní se nazývá syndrom bezvědomí bdělosti (UWS). Je charakterizováno vážným poškozením mozku, když jsou kortikální části odpojeny od kmene. Dalším involučním syndromem je blokáda, což je přesně opak apalického.

Syndrom je porucha vědomí, ve které jsou lidé s těžkým poškozením mozku spíše ve stavu částečného vzrušení než skutečného vědomí..

Příznaky

Většina pacientů s apalickým syndromem nereaguje na vnější podněty, jejich stav je spojen s různými úrovněmi vědomí. Nějaká úroveň vědomí znamená, že člověk může stále reagovat na stimulaci. Pacienti často otevřou oči v reakci na krmení, jsou schopni polykat.

Mozková kortikální funkce (komunikace, myšlení, úmyslné hnutí) je ztracena. Funkce mozkového kmene (dýchání, udržování krevního oběhu, hemodynamická stabilita) jsou zachovány.

Non-kognitivní funkce horní části mozkového kmene, jako je otevření očí, náhodné vokalizace (pláč, smích), udržování normálního spánkového vzorce, spontánní nezaostřené pohyby často zůstávají nezměněny.

Oči mohou být v relativně pevné poloze nebo sledovat pohybující se objekty, pohybovat se nesouvisle (nesynchronizované). Mohou zažít cykly spánku, bdění nebo chronického bdění..

Někdy projevují určitá chování, jako je škrcení zubů, polykání, usměvání, uvolňování slz, chrochtání, sténání, křik bez viditelných vnějších podnětů..

Lidé trpící apalickým syndromem zřídka používají na podporu života jakékoli vybavení, s výjimkou napájecí trubice, protože mozkový kmen, centrum autonomních funkcí (srdeční frekvence, rytmus, dýchání, gastrointestinální aktivita) jsou relativně neporušené.

To neznamená, že oběť je schopna reagovat. Ve skutečnosti je kortikální část mozku mrtvá. Nemohou vnímat životní prostředí..

Příčiny

Existují tři hlavní příčiny apalického syndromu, PVS (perzistentní vegetativní stav):

  1. Akutní traumatické poškození mozku.
  2. Netraumatické: neurodegenerativní porucha, metabolické poruchy mozku.
  3. Těžká vrozená patologie centrálního nervového systému.

Lékařské knihy (Lippincott, Williams a Wilkins. (2007) popisují několik možných příčin:

  • Bakteriální, virová, plísňová infekce, včetně meningitidy;
  • Zvýšený intrakraniální tlak, otok, absces;
  • Cévní tlak, který způsobuje intrakraniální krvácení nebo mrtvici;
  • Hypoxické ischemické poškození (hypotenze, srdeční zástava, arytmie, utonutí)
  • Toxiny: urémie, ethanol, atropin, opiáty, olovo, koloidní stříbro;
  • Poranění: otřes mozku, pohmoždění;
  • Útok jako nekonvulzivní stav epileptického postkonvulzivního stavu (postiktální stav);
  • Elektrolytová nerovnováha, která zahrnuje hyponatrémii, hypernatremii, hypomagneziémii, hypoglykémii, hyperglykémii, hyperkalcémii, hypokalcemii;
  • Postinfekční: akutní diseminovaná encefalomyelitida (ADEM);
  • Endokrinní poruchy: nadledvinová nedostatečnost, onemocnění štítné žlázy;
  • Degenerativní, metabolická onemocnění, včetně poruch močového cyklu, Reyeův syndrom, mitochondriální choroby;
  • Systémová infekce, sepse;
  • Jaterní encefalopatie.

Vegetativní stav

Vegetativní stav - když člověk nespí, ale nevykazuje žádné známky vědomí. Po zotavení z kómatu je charakterizován návratem vzrušení bez známek vědomí.

Kómata je stav, při kterém není dostatek povědomí a bdělosti. Nedostatek vědomí je určován pouze nedostatečnou reakcí na životní prostředí, a nikoli nedostatkem vědomí, které je detekováno prostřednictvím behaviorálních opatření.

Člověk ve vegetativním stavu otevírá oči, v pravidelných intervalech se vzbudí a zaspává, má základní reflexy, jako je blikání, když ho zasáhne hlasitý hluk, nebo tahání ruky, když je silně stisknuto..

Člověk ve vegetativním stavu však nevykazuje žádné významné reakce, jako například následování předmětu očima, reagování na hlasy. Nevykazuje žádné emoce ani kognitivní funkce. Nereagujte na zvuk, hlad, bolest. Pacienti nemohou poslouchat verbální příkazy a nemají lokální motorické reakce. Může být hlučný, neklidný, hypermobilní.

Jedním z nejtěžších úkolů je odlišit apalický syndrom od stavů minimálního vědomí (MCS)..

Pokud je člověk ve vegetativním stavu po dlouhou dobu, je to:

  • trvalý stav - pokud uplynuly více než čtyři týdny;
  • trvalý vegetativní stav - uplynulo více než šest měsíců, pokud je způsobeno netraumatickou příčinou, nebo více než 12 měsíců, pokud je způsobeno traumatickým zraněním mozku;

Pokud je u člověka diagnostikován konstantní vegetativní stav, zotavení je velmi nepravděpodobné, ale není nemožné.

Trvalý vegetativní stav

Trvalý vegetativní stav - standardní použití (s výjimkou Velké Británie) pro lékařskou diagnózu provedenou po četných neurologických a jiných testech. To znamená, že vzhledem k rozsáhlému a nevratnému poškození mozku je nepravděpodobné, že by pacient dosáhl výše uvedených funkcí. Diagnóza neznamená, že lékař předpovídá zlepšení jako nemožné.

Diagnostika

Objektivní hodnocení zbytkové kognitivní funkce může být velmi obtížné, protože motorické reakce jsou minimální, nekonzistentní a obtížně dokumentovatelné. Nebo může být nedetekovatelné, protože kognitivní odvození není možné..

Řada studií prokázala důležitou roli funkčního neuroimagingu při identifikaci zbytkové kognitivní funkce. Tato technologie umožňuje nový pohled na mozkovou aktivitu u pacientů se závažnými zraněními..

Tyto studie jsou zvláště užitečné, pokud existují pochybnosti o přesnosti diagnózy, možnosti, že zbytková kognitivní funkce zůstala nedetekována..

Chybné diagnózy

Statistická chybná diagnóza je běžná. Některé případy apalického syndromu jsou chybnou diagnózou lidí v nezjištěném minimálně vědomém stavu. Přesná diagnostická kritéria pro stav s minimálním vědomím byla formulována až v roce 2002.

Léčba

K měření příznaků pokroku, zlepšení nebo zhoršení je nutné důkladné a průběžné hodnocení stavu pomocí empiricky ověřených nástrojů (revidovaná stupnice zotavení z kómy). Pacienti s apalickým syndromem potřebují neustálé sledování, pomoc s krmením, hygienu, fyzioterapii (k prevenci vředů, krevních sraženin v nohou).

V současné době neexistuje lék na apalický syndrom, který splňuje kritéria pro účinnost medicíny založené na důkazech. Existuje několik metod, které lze rozdělit do čtyř kategorií:

  1. Farmakologické.
  2. Chirurgická operace.
  3. Fyzioterapie.
  4. Různé stimulační metody.

Farmakologická terapie používá hlavně aktivační látky, jako jsou tricyklická antidepresiva, methylfenidát. Smíšené výsledky byly hlášeny s použitím dopaminergních léčiv - amantadinu, bromokriptinu, stimulancií, jako je dextroamfetamin.

Chirurgické metody - hluboká mozková stimulace, méně často používaná kvůli invazivním postupům.

Stimulační metody zahrnují smyslovou stimulaci, smyslovou regulaci, muzikál, muzikokinetickou terapii, sociálně-hmatovou interakci, kortikální stimulaci..

Podpůrná léčba

Léčba nemůže zajistit zotavení ze stavu s narušeným vědomím. Podpůrné se používá k získání nejlepší šance na přirozené zlepšení. Podpůrná péče zahrnuje:

  • poskytování energie trubicí;
  • pravidelné pohyby zabraňující otlakům;
  • měkký trénink kloubů, aby se nezatěžovaly;
  • udržování čisté kůže;
  • řízení střev, močového měchýře - například použití katétru pro drenáž;
  • udržování čistých zubů a úst;
  • navázání funkční komunikace, interakce s prostředím, pokud je to možné (poslech hudby, sledování televize, zobrazování fotografií, poslech konverzace rodinných příslušníků);
  • vizuální - zobrazení fotografií přátel, rodiny, oblíbeného filmu;
  • sluchové - řeč milovaných, hraní vaší oblíbené písně;
  • olfactory (vůně) - květiny v místnosti, rozprašující váš oblíbený parfém;
  • kinestetický (dotek) - držte ruku, pohladte kůži různými tkáněmi.

Zolpidem

Existuje omezený důkaz, že prášek na spaní zolpidem má účinek. Několik vědeckých studií, které byly publikovány o účinnosti zolpidemu, jsou protichůdné.

Zotavení

Mnoho lidí spontánně opustí svůj vegetativní stav během několika týdnů. Šance na zotavení závisí na stupni poškození mozku a věku pacienta. Mladší lidé se pravděpodobně zotaví než starší lidé.

Zpráva z roku 1994 ukázala, že z těch, kteří byli ve vegetativním stavu měsíc po úrazu, 54% získalo vědomí o rok později, 28% zemřelo, 18% bylo ve vegetativním stavu. Z netraumatických důvodů obnovilo vědomí pouze 14% za jeden rok, 47% zemřelo, 39% zůstalo vegetativní.

U pacientů, kteří se stali vegetativními šest měsíců po počáteční události, bylo mnohem méně pravděpodobné, že se o rok později znovu dostanou do vědomí než ti, kteří byli o měsíc vegetativní.

Pravděpodobnost, že by pacient s apalickým syndromem znovu nabývá vědomí, je po roce velmi malá. Většina zotavení zažívá značné postižení. Rehabilitace přispívá k uzdravení, ale mnoho z nich nikdy nedosáhne bodu, kdy se o sebe mohou postarat..

Existují dva aspekty obnovy: obnovení vědomí, obnovení funkce. Obnovení vědomí je potvrzeno spolehlivými důkazy sebevědomí a prostředí, důslednými dobrovolnými behaviorálními reakcemi na vizuální, sluchové podněty, interakcí s ostatními.

Obnova funkce je charakterizována komunikací, schopností učit se, plnit adaptivní úkoly, mobilitou, péčí o sebe, účastí na rekreačních nebo profesionálních akcích.

Vědomí může nastat bez funkčního zotavení, ale funkční zotavení nemůže dojít bez uzdravení vědomí.

Podívejte se na video - příběh dívky po apalickém syndromu

Prognóza, vyhlídky na zotavení

V současné době neexistuje způsob, jak léčit pacienty vůbec. Doporučuje se paliativní terapie. Mohou žít měsíce, s dobrou péčí po mnoho let, pak obvykle umírají.

Hlavními příčinami úmrtí jsou infekce nebo poruchy srdečního rytmu. Čím je osoba mladší, tím vyšší je pravděpodobnost určitého vývoje. Zlepšení vede přinejlepším k organickému psychosyndromu.

Mnoho pacientů spontánně opustí apalický syndrom během několika týdnů. Někteří lidé se postupně zlepšují, zatímco jiní jsou roky ve stavu oslabeného vědomí. Mnoho lidí nikdy nenadobudne vědomí.

Šance na zotavení závisí na stupni poškození mozku, věku. Mladí pacienti mají větší šanci na uzdravení než ti starší. Dospělí mají 50% šanci, děti mají 60% šanci na obnovení vědomí během prvních 6 měsíců s traumatickým zraněním mozku.

Z jiných důvodů klesá míra návratnosti během prvního roku. Po tomto období jsou šance na opětovné získání vědomí velmi nízké. Čím déle jste ve stavu, tím vážnější je postižení..

Někteří pacienti, kteří vstoupili do vegetativního stavu, nadále získávají vědomí (minimální stav při vědomí). Existují izolované případy, kdy se lidé po několika letech vracejí k vědomí..

Známé případy

Autorem Celesia GG, Cohadon F, Lavrijsen J, Leon-Carrion J, Sannita WG, Sazbon L, Schmutzhard E, von Wild KR, Zeman A, Dolce G; Evropská pracovní skupina pro vědomé poruchy

Co člověk cítí v kómatu?

Lidé ve vegetativním stavu nespí, ale nereagují na vnější podněty. Oči člověka jsou otevřené, může se usmívat, potřást si rukama, plakat nebo sténat, ale na bavlnu nereaguje. Pacient také není schopen vidět ani velké předměty a nerozumí řeči a jeho pohyby jsou reflexivní. Všechno, co se stane člověku v kómatu, není při vědomí.

Život v kómatu

Stav dlouhodobého nedostatku vědomí je doprovázen zmizením nebo prudkým oslabením reakce na vnější podněty, vyblednutím reflexů, narušením frekvence a hloubky dýchání a změnou vaskulárního tónu. Také puls zrychluje nebo zpomaluje, regulace teploty je narušena.

Kóma se vyvíjí při poškození mozku, které způsobuje akutní oběhové selhání. V důsledku toho dochází k hluboké inhibici v kůře - rozšiřuje se na subkortikální oddělení centrálního nervového systému oběti.

Příčiny kómy:

  • poranění hlavy - vede k mozkovému edému nebo krvácení v něm;
  • hladovění kyslíkem (hypoxie) - způsobené utonutím, zadušení a zástavou srdce;
  • cévní mozková příhoda - vede k zastavení přísunu krve do mozkového kmene nebo k otoku;
  • prudká změna hladiny cukru v krvi u pacientů s diabetem;
  • infekční poškození centrálního nervového systému - meningitida nebo encefalitida;
  • otrava těla rozkladnými produkty - dochází, když selhávají systémy nebo orgány vylučování v důsledku otravy nebo nemoci;
  • epileptické záchvaty - při opakování po krátké době.

K dispozici je také umělá lékařská kóma. Lékaři ho chrání před poruchami, které nepříznivě ovlivňují činnost mozkové kůry - krvácení s dalším otokem. Umělá kóma se také používá jako alternativa k anestezii v neurochirurgických operacích nebo v případě stažení z epileptického stavu..

Kómata se může vyvíjet postupně nebo náhle. Termín pro vstup do tohoto stavu je od několika minut do několika dnů.

Stupeň hloubky kómy:

  • Precoma - těžká inhibice nebo psychomotorická agitace. Reflexy přetrvávají, ale koordinace pohybů a myšlenkového procesu jsou narušeny.
  • 1 stupeň - existuje sen nebo stupor, reakce na vnější podněty jsou potlačeny, ale pacient může přijímat tekuté jídlo a provádět jednoduché pohyby.
  • 2 stupně - hluboký spánek, úplný nedostatek kontaktu, patologické formy dýchání, vzácné chaotické pohyby, oslabení reakce žáků na světlo, spastické kontrakce a svalová fibrilace.
  • Stupeň 3 (atonický) - nedostatek vědomí a reakce na bolest, deprese, ztráta reflexů, arytmické dýchání. Jsou možné křeče, krevní tlak a tělesná teplota.
  • Stupeň 4 (dále) - úplná absence reflexů, svalové atonie, prudký pokles tlaku a teploty. Medulla oblongata nefunguje, spontánní dýchání se zastaví. Stav pacienta je udržován pomocí umělé plicní ventilace (IVL) a parenterální (injekční) výživy.

K smrti nejčastěji dochází v bezvědomí. Pokud však může být pacient z tohoto stavu odstraněn do půl hodiny a v budoucnu dojde k pozitivní dynamice, je možné úplné nebo částečné obnovení mozkových funkcí.

Pocity pacientů

Pacient ve vegetativním stavu je zcela schopen vnímat vnější podněty. To, co člověk cítí, je známo z příběhů těch, kteří vyšli z kómatu. Tvrdí, že pocity byly podobné snu. Neexistují ani vzpomínky na extrémní situace - infarkty a jiné kritické poruchy v těle. Mnozí říkají, že zatímco v kómatu vidí na konci určitou trubici se světlem. Svědectví pacientů je však úplně jiné.

Obvykle člověk netuší, co se s ním stalo, kde a proč je. Po kómatu najde pacient mnoho zjevení: informace o aktuálním datu a popis průběhu nemoci.

Je běžnou mylnou představou, že člověk v kómatu slyší nebo cítí, co se děje kolem. Přestože se předpokládá, že na podvědomé úrovni cítí určité věci.

Ministerstvo zdravotnictví Spojeného království proto doporučuje:

  • Při návštěvě pacienta se mu představte a informujte o pozitivních zprávách.
  • Řekněte, jak den šel, jako by pacient vnímal informace.
  • Mějte na paměti, že vše, co říká, může slyšet osoba, která je v kómatu.
  • Pro vyjádření podpory pacientovi stačí jen sedět vedle něj a držet ho za ruku.
  • Dejte k poslechu svou oblíbenou hudbu ve sluchátkách.

Lékaři mohou potřebovat mnoho pokusů, jak dostat pacienta z vegetativního stavu, a samotný proces trvá neomezenou dobu..

Období rehabilitace po propuštění kómatu musí proběhnout pod dohledem lékařů, jinak může přetáhnout nebo přijmout negativní dynamiku. Doporučuje se absolvovat rehabilitační kurz specializovaného centra.

Jak funguje výživa?

Pacientům je podáváno jídlo enterálně (gastrointestinálním traktem) nebo parenterálně (intravenózně), organizována je také kombinovaná výživa.

Při použití sondy se podávají tekuté a polotekuté výrobky (krémová konzistence). Vstupují přímo do žaludku. Hustá jídla jsou mletá a vyšlechtěná podle povahy směsi - k tomu se používá vařená voda, čaj, vývar, zeleninové odvarky, mléko, džusy a další složky..

Parenterální výživa zahrnuje intravenózní podávání dusíkatých léků, energetických látek, solných roztoků v množstvích, která jsou nezbytná pro udržení lidské síly v kómatu. Nejprve se vyvine denní infuzní program, který ukazuje způsob a sekvenci podávání léčiva, jakož i objem roztoků, rychlost infuze a potřebné léky. Pro sledování stavu pacienta jsou pravidelně prováděny kontrolní laboratorní testy.

Jak zjistit, že pacient zemřel

Stav pacienta je kontrolován laboratorními testy: krevní testy, koagulace, stanovení elektrolytů, toxických látek v séru a moči a mozkomíšního moku.

Příčina mozkové patologie je klinicky stanovena pomocí důkladné anamnézy a fyzického vyšetření. Aby se prokázala ireverzibilita poškození mozku, provádějí se diagnostické zobrazovací studie pomocí počítačového nebo magnetického rezonance. V některých případech se používá mozková angiografie..

Smrt je charakterizována neexistencí jakýchkoli viditelných známek mozkové aktivity. Smrtelný výsledek je zaznamenán, pokud pacient nereaguje na vnější podněty (včetně bolesti) a nevykazuje známky stonkové aktivity. Je nutné vyloučit farmakologickou neuromuskulární blokádu - k tomu se používají historická data nebo stimulace periferního nervu.

Existují dva typy testů, které potvrzují smrt mozku: zmizení bioelektrické aktivity (zaznamenané elektroencefalografií, smyslově evokované potenciály, stonkové sluchově vyvolané reakce) a zastavení průtoku krve, které je určeno pankreatickou angiografií, scintigrafií, transkraniální dopplerografií.

I přes intenzivní podporu kardiovaskulární aktivity většina pacientů umírá do dvou dnů od smrti mozku..

Vegetativní stav

Vegetativní stav - stav, který se vyznačuje:
• naprostý nedostatek povědomí o sobě a životním prostředí
• doprovázeno bezpečností cyklu spánku a bdění
• existuje úplné nebo částečné zachování autonomních funkcí hypotalamu a mozkového kmene

Etiologie vegetativního stavu
• kraniocerebrální trauma (způsobuje kómu s výsledkem ve vegetativním stavu asi v polovině případů - významná část traumatu v genezi vegetativního stavu pravděpodobně odráží velké množství zpráv o výsledku těžkého poranění hlavy publikovaného neurochirurgy)
• Cerebrovaskulární choroby
• hypoxie (příčiny hypoxického poškození mozku jsou: srdeční zástava v důsledku srdečních chorob a během extrakraniální chirurgie, obstrukce dýchacích cest, těžká hypotenze, stejně jako udušení a otrava oxidem uhelnatým atd.)
• neuroinfekce
• nádory mozku
• předčasná korekce hypoglykémie u diabetu
• mozkové malformace
• chronická degenerativní onemocnění mozku v pokročilém stadiu

Diagnostická kritéria pro „vegetativní stav“

Hlavním rozdílem mezi vegetativním stavem a kómatou je vzhled probuzení reakce, tj. spontánní otevření očí.

Zatímco spontánní otevírání očí je snadno rozpoznatelným znakem konce období bezvědomí, zjišťování nedostatku vědomí na pozadí bdělosti, tj. přechod pacienta z bezvědomí do vegetativního stavu někdy představuje značné potíže.

Skutečnost je taková, že vědomí není jevem všeho nebo nic, a někdy je obtížné pochopit, zda pacient dostává signál z vnějšku a zda si je sám vědom. Navíc neexistuje všeobecně přijímaná definice pojmu „vědomí“..

Obtížnost také spočívá v tom, že u pacientů ve vegetativním stavu je reflexní aktivita poměrně různorodá a její rozsah se v průběhu času rozšiřuje, což lze mylně interpretovat jako projev návratu vědomí.

S přihlédnutím ke všem obtížím spojeným s diagnostikou vegetativního stavu, včetně právních a sociálních aspektů tohoto problému, byla diagnostická kritéria slunce pečlivě vybrána profesními organizacemi neurologů..

Diagnostická kritéria pro diagnostiku „vegetativního stavu“ byla přijata na Mezinárodním kongresu rehabilitačního lékařství v roce 1995, schválena v roce 2001 na Evropském kongresu intenzivní péče v Bruselu a nyní jsou obecně přijímána - vegetativní stav zahrnuje:
• nedostatek známek vědomí pacientů o sobě a ostatních
• nedostatek vědomých, opakujících se, cílených odpovědí na sluchové, vizuální, hmatové nebo bolestivé podněty
• regenerační cyklus spánku a probuzení
• funkční aktivita hypotalamu a mozkového kmene je dostatečná pro udržení spontánního dýchání a adekvátní hemodynamiky
• charakteristické jsou různé varianty lebečních (pupilární, okulocefalické, rohovkové, okulovestibulární, faryngální) a míšní reflexy a močová a fekální inkontinence

Trvalý stav je vegetativní stav, který trvá déle než měsíc.

Trvalým (chronickým) vegetativním stavem se míní nemožnost obnovení vědomí

Doporučuje se zvážit přechod z perzistentního do trvalého vegetativního stavu po třech měsících po traumatickém poškození mozku a po 12 měsících po úrazu..

Pro indikaci stavu, kdy pacient již nesplňuje kritéria vegetativního stavu, ale zároveň neexistují žádné známky úplného zotavení vědomí, se navrhuje termín „stav malého vědomí“..

Stav malého vědomí
U některých pacientů je vegetativní stav přechodným obdobím a následně je obnoveno vědomí.

První známky východu z vegetativního stavu jsou:
• fixace pohledu
• trvalá reakce na sledování očí
• jednoduché úkoly

Příznaky přechodu do „stavu malého vědomí“ jsou:
• provádění jednoduchých příkazů pacientem (při pohledu na žádost, zobrazování jazyka, mačkání a rozpínání štětce atd.)
• odpovědět na otázku ano / ne gesty nebo slovy, vyslovovat čitelná slova
• trvalé behaviorální reakce na vhodné podněty (pláč nebo úsměv v reakci na vhodné vizuální, sluchové podněty; účelové pohyby k objektům, jejich držení v ruce; stabilní fixace pohledu a sledování objektů)

V roce 1996 bylo na mezinárodní pracovní konferenci o problému vegetativního stavu doporučeno nepovažovat sledování očí za symptom výstupu pacienta z vegetativního stavu, pokud není doplněn dalšími známkami vědomí.

Když se objeví spolehlivější a stabilnější kontakt, ve kterém pacient může poskytnout nějaké informace o sobě, je vedeno v prostředí, má se za to, že objem vědomí překračuje „stav malého vědomí“.

Je třeba poznamenat, že adekvátní hodnocení úrovně vědomí je někdy docela obtížný úkol. Pacienti mohou zpočátku přijít do kontaktu pouze s určitými lidmi..
Instrumentální metody vyšetřování pacientů ve vegetativním stavu

Obecně přijímaná kritéria pro diagnózu „vegetativního stavu“ zahrnují pouze data z neurologického vyšetření.

Přes možnosti moderních metod neuroimagingu, které umožňují zhodnotit jak anatomii, tak úroveň metabolismu mozku, vznik nových metod pro studium mozkového průtoku krve a mozkové bioelektrické aktivity, žádná z těchto metod nemůže přesně potvrdit nebo vyvrátit diagnózu vegetativního stavu..

• Na elektroencefalogramu (EEG) u pacientů ve vegetativním stavu je zaznamenán jeden ze čtyř vzorů bioelektrické aktivity. Nejčastěji se zaznamenávají rytmy theta a delta, někdy se známkami paroxysmální aktivity a interhemispherické asymetrie. Ve vzácných případech lze detekovat alfa rytmus blízký normálnímu, beta rytmus (odolný vůči fotostimulaci) a izoelektrický záznam. Charakteristickým rysem EEG vzorů ve všech pozorováních je odolnost vůči fotostimulaci.

• Evokované potenciály u pacientů ve vegetativním stavu odrážejí pouze heterogenitu anatomické destrukce vodivých cest mozku, které společně vytvářejí obraz vegetativního stavu.

• Metody neuroimagingu. Při počítačové tomografii (CT) a magnetické rezonanci (MRI) nebyly zjištěny žádné změny v mozkové charakteristice vegetativního stavu. Častěji jsou popsány známky mozkové atrofie se sekundární expanzí komorového systému. Při atrofii kůry je pozorována expanze subarachnoidálních prostorů. Existuje názor, že stupeň a intenzita vývoje mozkové atrofie může být prognostickým znakem výsledku vegetativního stavu. Možnosti nových metod průzkumu poskytují podrobnější informace. V posledních letech se objevila protonová magnetická rezonanční spektroskopie (MRS), která se používala ke studiu biochemických a metabolických procesů v mozku stanovením poměru hladiny N-acetyl-aspartátu k kreatinu. Ve většině případů u pacientů s vegetativním stavem traumatické geneze na MRI nejsou detekovány změny vizuálních tuberkulóz. Na obrazech získaných pomocí protonu MRS je poškození optických tuberkulóz zjištěno u všech pacientů. Možnost implementace této metody pouze v omezeném počtu institucí však činí tuto metodiku prakticky bezvýznamnou..

• Tok krve mozkem. Stanovení úrovně toku krve mozkem u pacientů ve vegetativním stavu má omezenou diagnostickou a prognostickou hodnotu a je velmi zajímavé při rozhodování o potřebě léčení likvoru nebo opravy kostního defektu. Přítomnost hydrocefalů a posttrifinačních defektů u těchto pacientů není neobvyklá, může to způsobit obtížný perfuzní syndrom, zhoršit venózní odtok atd..

• Pozitronová emisní tomografie. Není zcela jasné, jak klinické projevy vegetativního stavu odpovídají zhoršenému metabolismu mozku.
Úroveň biologické aktivity a metabolismu mozku, která definuje hranici mezi vědomou a nevědomou aktivitou, tedy nebyla stanovena. Podobně nebyly nalezeny žádné instrumentální vyšetřovací metody, které určují přítomnost nebo nepřítomnost vědomí u pacientů ve vegetativním stavu.
Diagnóza „vegetativního stavu“ zůstává klinická a žádná z dalších instrumentálních metod výzkumu neposkytuje významnou pomoc při stanovení diagnózy.

Morfologické studie

• Morfologické studie mozku u pacientů, kteří zemřeli ve vegetativním stavu, představují poměrně variabilní obraz.

• Nebyly zjištěny žádné morfologické změny specifické pro vegetativní stav. Existuje jen několik vzorů v závislosti na důvodu, který způsobil kómu s následným přechodem do vegetativního stavu. Je známo, že šedá hmota je nejvíce náchylná k hypoxii. Takže s hypoxicko-ischemickým poškozením je pozorována převážně rozšířená nekróza v kůře, obvykle spojená s poškozením vizuálních tuberkulů. U některých pacientů je však zaznamenána konzervace kůry s primární lézí vizuálních tuberkulóz. V případě poranění hlavy jsou častěji pozorovány difúzní léze subkortikální bílé hmoty, známé jako difuzní axonální poškození mozku..

• U pacientů, kteří zemřeli ve vegetativním stavu, se někdy vyskytuje Walleriánský typ demyelinizace subkortikální bílé hmoty a klesajících drah mozkového kmene..

• Během vegetativního stavu je pozorována progrese atrofických procesů s tvorbou hydrocefalu z vakua.
Shrňte údaje o morfologických změnách v mozku u pacientů, kteří byli před smrtí ve vegetativním stavu, takto:

• Neexistují žádné specifické morfologické změny charakteristické pro vegetativní stav, a to jak v lokalizaci, tak v objemu léze.

• Nejcharakterističtější nekrotické změny v mozkové kůře (difúzní nebo lokální), optické tuberkulózy, poškození subkortikální bílé hmoty (difúzní axonální poškození 2-3 stupně).

• Při ischemickém a hypoxickém poškození mozku převládá nekróza kortexu a optických tuberkulóz, s traumatickými zraněními - příznaky difúzního poškození axonů a poškození optických tuberů.

• U některých pacientů se vyvine těžká atrofie mozku, jedním z mechanismů je demyelinizace subkortikální látky a klesající vodiče v mozkovém kmeni..

Důvod, proč je pacient ve vegetativním stavu, nelze vysvětlit pouze strukturálním poškozením mozku a načasování a úroveň zotavení u pacientů ve vegetativním stavu nezapadá do známé dynamiky kompenzačních regeneračních procesů..

V poslední době se objevuje stále více prací o úloze apoptózy v různých mozkových patologiích. Pravděpodobně je tento mechanismus buněčné smrti aktivován také u pacientů ve vegetativním stavu, protože deafferentace neuronů a jejich asociací jsou výsledkem téměř jakéhokoli vážného poškození mozku. V kontextu diskusí o možné úloze apoptózy v patogenezi vegetativního stavu je důležité poznamenat, že smyslová stimulace zpomaluje proces apoptózy v mozku.

Patofyziologický základ vegetativního stavu

Hlavními patofyziologickými mechanismy kómatu jsou potlačení kortikálních funkcí a vzestupné aktivační vlivy retikulární formace způsobené ischemií, hypoperfúzí, reperfuzí, hypoxií neuronových a gliových buněčných polí a biochemickými poruchami, změnami v rovnováze neurotransmiterů a zprostředkovateli zánětlivé reakce, narušeným fungováním krevního mozku a mozku a mozku, patologické změny v parenchymálních orgánech. Nedostatek vědomí je doprovázen výrazným potlačením spontánní a indukované reflexní aktivity.
Známým rysem regeneračních procesů v mozku je nedostatek dělicích schopností u zralých neuronů. Vytváření nových interneuronálních kontaktů, které, jak zrají, jsou zahrnuty do interneuronální integrace a vytvářejí nové funkční soubory, obnovu synaptického fondu, dendritický strom neuronů, aktivaci a hypertrofii konzervovaných synapsí - všechny tyto mechanismy hrají důležitou roli při obnovování integračních funkcí centrálního nervového systému, vědomí. Po částečném zastavení a stabilizaci výše uvedených procesů pacient opustí kómatu.
Vznik probuzení reakce naznačuje obnovení integrační aktivity fyziologických mechanismů spojených s tvorbou sítnice a dalšími strukturami.
Výskyt probuzující reakce je obvykle doprovázen obnovením dostatečně plného vědomí a pouze malá část pacientů přechází do vegetativního stavu..

Četné práce popisující změnu morfologických struktur, narušené funkční spojení, poškození a destrukci fyziologických systémů často neosvětlují endogenní mechanismy vlastní nervovému systému samotné a sledovaný řetězec událostí nespojuje společný patofyziologický koncept.

Ruská škola patofyziologie vytvořila směr pro studium etiologie a patogeneze nervových poruch z hlediska funkčních systémů, poruch dominantních vztahů a typických patologických procesů. Teoretické a experimentální základy tohoto přístupu k patologii CNS jsou nejzřetelněji zastoupeny v dílech akademika G.N. Kryzhanovsky. Podle definice G.N. Kryzhanovsky, typické patologické procesy v nervovém systému, jsou procesy, které nemají specifickou etiologickou charakteristiku, jsou prováděny s různými formami patologie nervového systému a hrají roli základních patogenetických mechanismů nervových poruch.
Procesy depolarizace neuronů, prudké snížení prahu excitability neuronů se zvýšenou křečovou připraveností, přecitlivělost efektorových systémů neuronů charakteristické pro časnou postresuscitační periodu, jsou součástí typických patologických procesů: inhibice inhibice, dezinhibice, deafferentace se zvýšenou citlivostí struktur na biologicky aktivní látky (Kennon-Rosenbův zákon) ) atd.
Tyto procesy spolu s primárním poškozením způsobeným organickou vadou vedou k patologickým změnám v integrační činnosti nervového systému.

Necrobiotické procesy, ischemie vedou k deafferentaci neuronů se zvýšením jejich excitability, narušeným inhibičním mechanismům, což je jeden z mechanismů tvorby patologicky zesíleného generátoru excitace (GPUV). GPUV je agregát hyperaktivních neuronů, které produkují nadměrný, nekontrolovaný proud impulsů, což je nová patologická integrace neobvyklá pro aktivitu normálního nervového systému, která vzniká na úrovni interneuronálních vztahů. GPUV se může tvořit téměř ve všech odděleních centrálního nervového systému, jeho tvorba a aktivita jsou typické patologické procesy. Když se tedy generátor vytvoří v kaudální části obou kaudátových jader, způsobuje jevy parkinsonismu v somnogenní zóně - patologicky prodloužený spánek. Některé paroxysmální epileptické stavy jsou způsobeny aktivitou GPUV (nepřítomnosti, katalepsie).
Pokud se GPUV vytvoří v těch odděleních, která normálně inhibují aktivitu jiných struktur centrálního nervového systému nebo v odděleních, která aktivují inhibiční struktury, pak v těchto případech dochází k patologicky zvýšené inhibici během aktivity generátoru, což má za následek ztrátu funkce. Akademik G.N. Kryzhanovsky věří, že hluboká inhibice mozkových struktur a narušený synaptický přenos přispívají ke ztrátě vědomí a určitých mozkových funkcí v posthypoxické encefalopatii.
Lze předpokládat, že u pacientů ve vegetativním stavu, na pozadí pravidelných sanogenetických plastických procesů, patologických procesů tvorby v nervovém systému nových, patologických integrací informací a patologických systémů, které udržují mozek ve stavu klinicky charakterizovaném jako vegetativní.
Kolaps patologického systému, provádění sanogenetických procesů jsou základem pro obnovení vědomí, odchod pacienta z vegetativního stavu.

zjištění

1. Vegetativní stav je jednou z možností, jak se dostat z kómatu, ve kterém pacienti na pozadí bdělosti nemají žádné známky uvědomění si sebe a svého okolí. Příčinou bezvědomí s následným přechodem do vegetativního stavu může být různé poškození mozku.

2. Nebyl nalezen žádný morfologický substrát specifický pro vegetativní stav.

3. Diagnóza vegetativního stavu zůstává klinická, další výzkumné metody neumožňují potvrdit diagnózu ani předpovídat výsledek vegetativního stavu.

4. Je zřejmé, že určitá část pacientů opouští vegetativní stav.

5. Lze předpokládat, že za vnější podobností klinických projevů stojí různé patofyziologické mechanismy. Identifikace takových mechanismů by měla přispět ke zlepšení léčebných metod, které se dosud týkají hlavně péče a řádného krmení pacientů.

6. Zůstává prakticky neprobádáno, jak předpovědět načasování výstupu z vegetativního stavu, zda použité metody ošetření ovlivňují tyto termíny, a konečně, jaký je mechanismus obnovy vědomí..

7. Socioekonomické a právní aspekty spojené s léčbou pacientů ve vegetativním stavu jsou různé. Řešení mnoha z nich představuje značné potíže i pro státy s rozvinutou infrastrukturou rehabilitace a sociálního zabezpečení. Proto zůstává relevantní vyvinout metody pro predikci výsledku vegetativního stavu, na jejichž základě je možné vybrat pacienty pro cílenou intenzivní péči v oddělení anesteziologie a intenzivní péče a pro konvenční léčbu v oddělení neurologie..

Při ischemickém a hypoxickém poškození mozku převládají

Vědomí se skrývá za vegetativním stavem?

Představte si, že váš milovaný, například váš bratr, utrpěl rozsáhlé poškození mozku. Ležel v kómatu na dlouhou dobu a nakonec „se objevil“ - sen je nahrazen bdělostí, jeho ruka je trhnuta, pokud je píchnuta, má strach z hlasitých zvuků atd. Není však známo, zda se probudil. Jeho oči jsou otevřené, ale bezcílně putují. Nemůže komunikovat, nerespektuje pokyny, ani tak jednoduché jako „stiskni mi ruku“ nebo „mrkni, když mě slyšíš“. Žije váš bratr stále v jeho těle?

Náš koncept udržování sebevědomí lze omezit na Descartesovo nařízení: „Myslím, že tedy existuji.“ Člověk může odolat mnoha útokům: ochrnutí, ztrátě paměti, slepotě a ztrátě jazyka. Ztráta povědomí o tom, co se děje - schopnost vědomě vnímat prostředí a reagovat na něj - však odvádí něco opravdu zásadního.

Hmatatelné množství lidí opouštějících kómatu zůstává, někdy po celá desetiletí, ve vegetativním stavu. Tito pacienti nevykazují jasné známky povědomí o svém prostředí, o tom, kdo jsou nebo co cítí a vnímají. Zdá se, že se skládají pouze ze spleti reflexů. Členové rodiny však stále tvrdí, že lidé, které milují, jsou „někde uvnitř“. Například, Paul Trembly, doktoři říkali, že jeho syn Jeff je ve vegetativním stavu již 16 let. Paul vyvinul rituál - každý týden jej vložte na invalidní vozík a odneste jej do kina, věřte, že Jeff dokáže pochopit a užívat si spiknutí filmů. Byl to pokus o zbožné přání?

Chování vegetativních pacientů podle definice nevykazuje známky aktivity vědomí. Ale co když se podrobně podíváte na činnost jejich mozku? Existují v něm důkazy o vědomí? Adrian Owen, jeden z předních světových výzkumných pracovníků v oblasti narušeného vědomí, popsala ve vědeckém americkém článku, jak byl ohromen tím, že umístila pacienta Kate do skeneru a ukázala její fotografie svých přátel a rodinných příslušníků. Činnost v jejím mozku velmi připomínala aktivitu neporušeného mozku lidí, kteří si prohlíželi obrázky svých rodinných příslušníků. Byl to záblesk důkazů pro vědomí..

Ale to je jen letmý pohled. Problém s neuroimagingem je v tom, že takové fotografie neposkytují dostatečné důkazy o podobnosti mozkové aktivity u pacientů s mozkovou aktivitou zdravých lidí. Ukazuje se, že hmotná část duševní činnosti zdravých lidí - i ta, kterou považujeme za vědomou - se děje automaticky, aniž by to ovlivnilo vědomí. Z tohoto důvodu je velmi snadné rozhodnout, že vědomí je tam, kde to není, ať už je to vegetativní pacienti nebo sami sebe.

Owen našel tyto znalosti těžce. Nejprve se zajímal o aktivitu v mozkových oblastech vegetativních pacientů zodpovědných za rozpoznávání řeči, která vznikla v reakci na řeč a nevznikla v reakci na jiné zvuky. Brzy vyšlo najevo, že stejnou aktivitu lze skutečně pozorovat u zdravých lidí, kteří jsou v bezvědomí v anestézii - au lidí v bezvědomí byla tato aktivita stejně silná. Aby vědci skutečně prozkoumali mozek při hledání vědomí, potřebovali najít úkol, který by nebylo možné vyřešit bez použití vědomí.

Neexistuje jasná vědecká definice vědomí a hranice mezi vědomím a nevědomím jsou překvapivě rozmazané. Vědci se většinou shodují na tom, že mentální procesy jsou s největší pravděpodobností spojeny s vědomím, které je neustále udržováno, spíše než zmizí krátce poté, co se objeví, a zahrnují kontrolu pozornosti zaměřenou na dosažení cíle. Příklad: Zeptám se vás na otázku, a pokud je odpověď „ne“, představte si, že hrajete tenis, a pokud „ano“ - představte si, že chodíte po pokojích vašeho domu. Je pravda, že se jmenujete Mike?

Je těžké si představit, že takový úkol lze provést na reflexech. Vyžaduje, abyste porozuměli pokynům, správně odpověděli na otázku a vytvořili nějaký druh obrazu ve své mysli, se současnou pamětí, že tenis je spojen s žádnou odpovědí, a procházkou kolem domu s odpovědí ano. Současně Owen a jeho kolegové zjistili, že přibližně jeden z pěti vegetativních pacientů dokázal na tyto otázky správně odpovědět. Důkaz byl založen na skutečnosti, že myšlenky na tenis nezahrnují stejné části mozku jako myšlenky na procházky kolem domu. Někteří pacienti byli dokonce schopni touto metodou sdělit informace o svém stavu. V jednom z dojemných okamžiků zachycených kamerou letectva byl Scott Rutley schopen sdělit, že necítí bolest.

Zdá se, že tyto testy poskytují důkaz o vědomí u malého, ale hmatatelného počtu pacientů s vegetativní diagnózou. Co když ale většina obrázků mozkové aktivity neukáže přítomnost vědomí? Je těžké říci, co to znamená - konec konců, pacienti si mohou být vědomi, pokud zároveň nemají jednu konkrétní funkci nezbytnou pro dokončení úkolu. Možná přestali rozumět jazyku nebo se jejich paměť zhoršila, takže v něm nemohou ukládat instrukce dostatečně dlouho.

A nejobtížnější otázka: pokud si pacienti jako Kate, Jeff a Scott jsou vědomi toho, co se děje, co prožívají? Je vědomí univerzálním fenoménem, ​​který je základem našich pocitů a spojuje je do jediné smysluplné interpretace, kterou lze hodnotit zvnějšku? V tomto případě bude vědomí vegetativních pacientů velmi podobné těm našim. Ale co když je povaha vědomí roztříštěná a pomíjivá, protože pak tito pacienti mohou existovat ve zcela jiném stavu, existujícím někde na prahu mezi spánkem a realitou. Aby vědci pochopili vnitřní svět vegetativních pacientů, budou muset cestovat do nejtemnějších koutů vědy mysli.

Mezitím Paul Trembly odvádí svého syna do kina. Fotografie mozku pořízené Owenem a jeho kolegy ukázaly, že aktivita jeho mozku při sledování krátkého filmu Hitchcock vypadala uspořádaná a vypadala jako činnost mozku zdravých lidí. Pro svého otce zůstal Jeff Jeffem. V rozhovoru pro Macleanův časopis přiznal: „Je jiný, ale je to pořád on, zvykli jsme si na to, že je to Jeff. Stejně ho milujeme. “.

Léčba kómatu a vegetativního stavu

Rehabilitace pacientů ve vegetativním stavu nebo ve stavu neúplného vědomí

Kómata je život ohrožující stav charakterizovaný následujícími faktory:

  • oslabení nebo nedostatečná reakce na vnější podněty;
  • porušení termoregulace;
  • slabá přítomnost nebo úplná absence reflexů;
  • změna srdeční frekvence (zvýšená nebo zpomalená);
  • respirační selhání (hloubka a frekvence);
  • změna vaskulárního tónu.

Mezi nejčastější příčiny bezvědomí patří: následky těžké mozkové příhody, meningitidy, poranění hlavy, hladování mozku kyslíkem, předávkování některými druhy drog, otrava drogami nebo alkoholem.

Kóma obvykle trvá několik týdnů (i když byly případy, kdy byl pacient v kómatu několik měsíců, někdy i let). v některých případech si lidé sami přijdou na své smysly, ale v podstatě to vyžaduje průběh různých regeneračních procedur (rehabilitace). Pokud člověk utrpěl velmi vážné zranění, může se dostat z kómatu, ale budou obnoveny pouze ty nejzákladnější funkce a všechny kognitivní neurologické funkce budou ztraceny. Tento stav se nazývá vegetativní.

Autonomní stav je stav člověka, ve kterém v důsledku rozsáhlého poškození mozkových hemisfér neexistuje spontánní duševní činnost, s výjimkou té, která je odpovědná za autonomní reflexy. V vegetativním stavu může člověk dýchat, spát a dokonce i jíst jídlo sám, ale nereaguje na životní prostředí. vegetativní stav po kómatu je definován jako chronický vegetativní stav, pokud trvá déle než 4 týdny.

Prognóza úspěchu rehabilitace pacienta v kómatu, vegetativním stavu nebo stavu částečného vědomí závisí na:

  • masivní poškození mozku
  • čas v bezvědomí
  • úroveň kómy na Glasgowově stupnici;
  • příčina tohoto stavu;
  • věk pacienta.

Izraelští rehabilitační terapeuti věří, že čím dříve je zahájena rehabilitace, tím vyšší jsou šance na úspěšné uzdravení. Jsou si jisti, že navzdory závažnosti stavu a nedostatku vědomí je velmi důležité zapojit se do motorických funkcí u pacienta, alespoň v této fázi - pasivní. Důležitost těchto činností však nelze přeceňovat - s jejich pomocí je možné zachránit pacienta celou řadu pohybů kloubů, což je nesmírně důležité, když pacient přijde na smysly. S plným rozsahem pohybu bude pacient schopen plně stát na nohou nebo vzít předmět do ruky, aniž by utrpěl kontraktury. Třídy s pacientem v kómatu se konají podle zvláštního schématu.

Postupy používané v Reut Center pro léčbu pacientů ve vegetativním stavu

Fyzioterapie

Třídy s fyzioterapeutem se vyskytují 2krát denně a zahrnují:

  • postupy vertikalizace na stolních naklápěcích zařízeních s dlouhým odléváním, pokud je to možné, na stojanu s maximálním nebem;
  • třídy na přístrojích pro aktivní pasivní trénink (pro ruce a nohy);
  • procedury terapie rázovými vlnami pro aktivaci citlivých a proprioceptivních receptorů;
  • techniky pro terapii rolí pro práci na svalovém tónu, protažení svalů, protažení křečových svalů,
  • práce na rovnováze a stabilitě;
  • Therapy-master therapy - pozastavení různých částí těla pro regulaci tónu a probuzení pohybů v končetinách.

Hlavní důraz fyzioterapeuta bude kladen na metody individuální manuální expozice. Výběr metod se provádí v souladu s denním klinickým stavem pacienta. Existuje další příležitost zapojit se do programu tělocvičny doporučeného specialistou (existují aktivní i pasivní simulátory pro pacienty ve stavu částečného vědomí).

Ergoterapie (ergoterapie)

Zaměstnání u profesionálního terapeuta zahrnuje práci na zlepšení jemných pohybových dovedností a kognitivního stavu pacienta - práce se senzorickými senzory pro komunikaci s prostředím, rozvoj konvenčních příznaků, zlepšení mobility, zabránění kontraktur horních končetin atd.).

Alternativní medicína

Alternativní medicínské postupy se používají k úlevě od bolesti, k regulaci metabolických procesů, psychoemotivního stavu, hemodynamiky.

Terapie mluvením

Konzultace a semináře s logopedy (specializující se na environmentální vztahy a logopedii); odborník na výživu; psycholog; psychiatr - podle potřeby. Účelem každého z předepsaných postupů je poskytnout pacientovi příležitost obnovit ztracené funkce, počínaje těmi nejzákladnějšími - držet hlavu, záda, pánev, minimální pohyby končetin na maximum; funkčně obnovují komunikaci s prostředím prostřednictvím určitých signálů nebo pohybů na základě obnovení řečových a kognitivních dovedností a funkcí.

Typ rehabilitační relace

Každá relace (procedura) v Reut trvá 45 minut. Základní rehabilitační program přiřazený pacientovi zahrnuje 18 lekcí týdně a naši odborníci se domnívají, že tato intenzita je více než dostatečná. V centru Reutu je však také možnost zvýšit počet procedur za příplatek..

Trvání rehabilitačního procesu

Na základě počátečního posouzení stavu pacienta je obvykle obtížné posoudit nezbytnou dobu trvání rehabilitačního procesu. Navrhovaná doba počátečního zkušebního cyklu rehabilitace pacienta ve vegetativním stavu po cévní mozkové příhodě je obvykle tři měsíce. Pro pacienty ve stavu částečného vědomí po poranění hlavy - obvykle ještě déle. Po tomto období budou rehabilitační terapeuti schopni vyjasnit rehabilitační potenciál pacienta a nabídnout, podle uvážení rodiny a pacienta, pokračování rehabilitace v Reut centru nebo v příslušném zdravotnickém zařízení blíže domovu.

Izraelští odborníci dosahují v léčbě vegetativních stavů vážných výsledků. Procento odchodu z vegetativního stavu v Izraeli je jedním z nejvyšších na světě..